総－４－２ 最適使用推進ガイドライン（デペモキマブ（鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎））

中医協 総－４－２ ８ ． ４ ． ８ 最適使用推進ガイドライン デペモキマブ（遺伝子組換え） ～鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎～ 令和８年４月 （厚生労働省） 目次 1. はじめに P2 2. 本剤の特徴、作用機序 P3 3. 臨床成績 P4 4. 施設について P7 5. 投与対象となる患者 P9 6. 投与に際して留意すべき事項 P10 1 1．はじめに 医薬品の有効性・安全性の確保のためには、電子化された添付文書等に基づいた適正な使 用が求められる。さらに、近年の科学技術の進歩により、抗体医薬品等の革新的な新規作用 機序を有する医薬品が承認される中で、これらの医薬品を真に必要とする患者に適切に提 供することが喫緊の課題となっており、経済財政運営と改革の基本方針2016（平成28年6 月 2 日閣議決定）においても、革新的医薬品等の使用の最適化推進を図ることとされてい る。 新規作用機序を有する医薬品は、薬理作用や安全性プロファイルが既存の医薬品と明ら かに異なることがある。このため、有効性及び安全性に関する情報が十分蓄積されるまでの 間、当該医薬品の恩恵を強く受けることが期待される患者に対して使用するとともに、副作 用が発現した際に必要な対応をとることが可能な一定の要件を満たす医療機関で使用する ことが重要である。 したがって、本ガイドラインでは、開発段階やこれまでに得られている医学薬学的・科学 的見地に基づき、以下の医薬品の最適な使用を推進する観点から必要な要件、考え方及び留 意事項を示す。 なお、本ガイドラインは、独立行政法人医薬品医療機器総合機構、一般社団法人日本耳 鼻咽喉科頭頸部外科学会及び一般社団法人日本アレルギー学会の協力のもと作成した。 対象となる医薬品：デペモキマブ（遺伝子組換え） 対象となる効能又は効果：鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既存治療で効果不十分な患者に限る） 対象となる用法及び用量：通常、成人にはデペモキマブ（遺伝子組換え）として1回100 mgを 26週間ごとに皮下注射する。 製 造 販 売 業 者：グラクソ・スミスクライン株式会社 2 2．本剤の特徴、作用機序 デペモキマブ（遺伝子組換え）（以下、「本剤」）は、GlaxoSmithKline社が創製した、26週 間間隔投与のヒト化抗ヒトIL-5モノクローナル抗体である。 鼻茸組織中では正常鼻腔粘膜と比較して IL-5 及び好酸球数が増加しているとの報告（J Allergy Clin Immunol 1997; 99: 837-42）、並びに血中及び鼻茸組織中の好酸球数と鼻茸の重症 度が相関しているとの報告（Multidiscip Respir Med 2017; 12: 21）がある。本剤は、好酸球表 面に発現しているIL-5受容体を構成するα鎖とIL-5の結合を阻害することで、IL-5シグナ ル伝達を阻害し、好酸球の増殖等を抑制することから、鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（以下、 「CRSwNP」）に対して治療効果を示すことが期待される。 3 3．臨床成績 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎（既存治療で効果不十分な患者に限る）の承認時に評価を行った 臨床試験の成績を示す。 国際共同第Ⅲ相試験（217095試験及び218079試験） 【試験の概要】 手術又は全身性ステロイド薬の投与によっても効果不十分な、CRSwNP 患者 528 例（日 本人患者54例を含む）を対象に、同一デザインのプラセボ対照無作為化二重盲検比較試験 が2試験実施された。 用法・用量は、スクリーニング以降、試験期間を通じて各国又は地域の標準治療（鼻腔内 ステロイド（INCS）、吸入ステロイド経鼻呼出法（ICS/ETN）、生理食塩水による鼻腔内洗浄、 全身性ステロイド薬の短期投与、抗生物質）を継続した上で、本剤100 mg又はプラセボを 26週間ごとに52週間皮下投与することとされた。 有効性の主要評価項目は投与52週時の鼻茸スコア及び投与49週から52週時までの鼻閉 言語式評価スケール（VRS）症状スコアの平均値のベースラインからの変化量とされ、両主 要評価項目においてプラセボ群に対して統計学的に有意な差が認められた場合に試験は成 功とされた。 対象となる患者は、18歳以上のCRSwNP患者で、以下の基準を満たすこととされた。 （主な選択基準） • スクリーニング時の治験責任医師等による鼻腔内視鏡検査における鼻茸スコアが片側 2以上、かつ両側5以上 • スクリーニング時点で以下のうち1つ以上に該当する ➢ 鼻茸除去手術を受けたことがある ➢ 過去 2 年以内に鼻茸治療を目的とした連続 3 日以上の全身性ステロイド薬の使用 歴がある ➢ 全身性ステロイド薬の投与が医学的に不適切又は不耐である • 治験責任医師等の臨床的評価に基づく重症の鼻茸症状（中等度又は重度の鼻づまり／ 鼻閉塞／鼻閉の症状及び嗅覚消失又は鼻漏（鼻汁））を有する • スクリーニング前12週間以上にわたり①又は②のいずれかを有し、さらに③又は④の いずれかの計2つ以上の症状を有する ①鼻づまり／鼻閉塞／鼻閉 ②鼻汁（前／後鼻漏） ③顔面痛／顔面圧迫感 ④嗅覚の減弱又は消失 （主な無作為化基準）  スクリーニング時の鼻茸スコアが中央判定で片側2以上、かつ両側5以上  無作為化直前7日間（無作為化日当日を除く）の鼻閉VRS症状スコアの平均値が2以 上 4 【結果】 （有効性） それぞれの試験における主要評価項目は投与 52 週時の鼻茸スコア及び投与 49 週から 52 週時までの鼻閉VRS症状スコアのベースラインからの変化量とされ、両主要評価項目にお いてプラセボ群に対して統計学的に有意な差が認められた場合に試験は成功とされた。結 果は表1のとおりであり、本剤群とプラセボ群との対比較において、いずれの主要評価項目 についても統計学的に有意な差が認められた。 表1 有効性の主要評価項目の成績（Full Analysis Set） 217095試験 218079試験 本剤群 プラセボ群 本剤群 プラセボ群 鼻茸スコア ベ ースライン 5.9±1.34 (143) 6.0±1.37 (128) 5.9±1.21 (129) 5.8±1.37 (128) 投与52週時 5.4±2.01 (128) 6.1±1.67 (120) 5.3±1.95 (120) 5.9±1.75 (115) ベースラインからの －0.6±0.14 0.2±0.15 －0.5±0.14 0.1±0.15 変化量a) プラセボ群との差 －0.7 －0.6 ［95%信頼区間］a) [－1.1, －0.3] [－1.0, －0.2] p値b) <0.001 0.004 鼻閉VRS症状スコア ベ ースライン 2.55±0.49 (143) 2.53±0.47 (128) 2.62±0.43 (129) 2.57±0.42 (128) 投与49～52週時a) 1.78±0.97 (125) 1.98±0.90 (116) 1.80±0.90 (119) 2.09±0.83 (111) ベースラインからの －0.76±0.08 －0.53±0.08 －0.77±0.08 －0.53±0.08 変化量a) プラセボ群との差 －0.23 －0.25 ［95%信頼区間］a) [－0.46, 0.00] [－0.46, －0.03] p値b) 0.047 0.025 平均値±標準偏差（例数）、太字斜体部：最小二乗平均値±標準誤差 鼻茸の手術を受けた又は CRSwNP の疾患経過に影響を及ぼす可能性のある生物製剤、長期間の全身性ステロイド 薬及びINCSの使用を開始した参加者について、鼻茸手術又は薬剤使用開始後のすべての時点の値にはスコアの最 悪値を用いた a) 投与群、ベースラインのスコア、ベースラインの血中好酸球数の対数値、国・地域、鼻茸の手術歴、来院時点、 ベースラインのスコアと来院時点の交互作用、投与群と来院の交互作用を共変量とし、共分散構造に無構造を仮 定したMMRM（Mixed effects models for repeated measures） b) 有意水準両側5% また、投与52週時までの各症状スコアの経時的推移は表2のとおりであった。 5 表2 投与52週時までの各症状スコアの経時的推移（Full Analysis Set） 217095試験 218079試験 本剤群 プラセボ群 本剤群 プラセボ群 （143例） （128例） （129例） （128例） ベースライン値 5.9±1.3 (143) 6.0±1.4 (128) 5.9±1.2 (129) 5.8±1.4 (128) 鼻茸スコア 投与26週時 －0.7±1.6 (132) 0.1±1.6 (125) －0.5±1.6 (125) －0.1±1.2 (120) ベースラインからの変化量 投与52週時 －0.5±2.0 (128) 0.2±1.6 (120) －0.5±1.7 (120) 0.1±1.5 (115) ベースライン値 2.6±0.5 (143) 2.5±0.5 (128) 2.6±0.4 (129) 2.6±0.4 (128) 鼻閉VRS症状 投与21～24週時 －0.7±0.9 (133) －0.6±0.9 (124) －0.8±0.8 (127) －0.5±0.8 (118) スコア ベースラインからの変化量 投与49～52週時 －0.8±1.0 (125) －0.5±1.0 (116) －0.8±0.9 (119) －0.5±0.9 (111) ベースライン値 2.2±0.7 (143) 2.2±0.7 (128) 2.3±0.7 (129) 2.3±0.6 (128) 鼻汁VRS症状 投与21～24週時 －0.7±0.9 (133) －0.6±0.8 (124) －0.7±0.9 (127) －0.6±0.8 (118) スコア ベースラインからの変化量 投与49～52週時 －0.7±1.0 (125) －0.5±1.1 (116) －0.8±1.0 (119) －0.5±0.9 (111) ベースライン値 2.7±0.5 (143) 2.7±0.6 (128) 2,9±0.4 (129) 2.8±0.4 (128) 嗅覚消失VRS 投与21～24週時 －0.5±0.8 (133) －0.3±0.7 (124) －0.5±0.7 (127) －0.3±0.6 (118) 症状スコア ベースラインからの変化量 投与49～52週時 －0.5±0.9 (125) －0.3±0.7 (116) －0.6±0.8 (119) －0.3±0.7 (111) Lund Mackay CT ベースライン値 18.4±4.2 (139) 19.0±4.0 (127) 19.6±3.8 (129) 18.2±4.5 (128) スコア ベースラインからの変化量 投与52週時 －2.7±5.5 (127) －0.9±4.9 (119) －3.6±5.1 (121) －0.2±4.2 (111) ベースライン値 58.2±22.6 (140) 56.6±21.7 (125) 60.1±21.5 (126) 60.1±18.3 (126) SNOT-22 投与26週時 －18.0±29.6 (130) －11.6±31.1 (120) －19.6±27.5 (121) －12.3±27.1 (116) 総スコア ベースラインからの変化量 投与52週時 －13.8±37.6 (125) －5.6±39.5 (116) －15.4±32.4 (119) －6.0±34.4 (113) 平均値±標準偏差（例数） （安全性） 217095試験及び218079試験において、有害事象は、本剤群74.6%（203/272例）、プラセ ボ群79.3%（203/256例）に認められ、主な有害事象は表3のとおりであった。 死亡は、認められなかった。 重篤な有害事象は、本剤群 3.3%（9/272 例）、プラセボ群 6.3%（16/256 例）に認められ、 いずれも治験薬との因果関係は否定された。 中止に至った有害事象は、プラセボ群1.2%（3/256例）に認められた。 副作用は、本剤群6.3%（17/272例）、プラセボ群3.5%（9/256例）に認められた。 表3 いずれかの群で3%以上に認められた有害事象（CRSwNP併合解析、安全性解析対象集団） 本剤群（272例） プラセボ群（256例） 上咽頭炎 49 (18.0) 38 (14.8) 上気道感染 28 (10.3) 29 (11.3) COVID-19 22 (8.1) 20 (7.8) 頭痛 17 (6.3) 21 (8.2) 鼻茸 15 (5.5) 20 (7.8) 鼻出血 11 (4.0) 5 (2.0) 鼻閉 9 (3.3) 18 (7.0) 気管支炎 9 (3.3) 7 (2.7) 急性副鼻腔炎 9 (3.3) 6 (2.3) 咳嗽 8 (2.9) 14 (5.5) 副鼻腔炎 7 (2.6) 9 (3.5) インフルエンザ 6 (2.2) 15 (5.9) 背部痛 6 (2.2) 12 (4.7) 関節痛 6 (2.2) 8 (3.1) 高血圧 6 (2.2) 8 (3.1) 喘息 4 (1.5) 9 (3.5) 例数（%） 6 4．施設について 本剤が適応となる患者の選択及び投与継続の判断は、適切に行われることが求められる。 また、本剤の投与により重篤な副作用を発現した際に対応することが必要なため、以下の ①～③のすべてを満たす施設において使用するべきである。 ① 施設について a) 投与開始時  鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の病態、経過と予後、診断、治療を熟知し、本剤について の十分な知識を有する耳鼻咽喉科領域の診療を担当する医師（注1）が当該診療科の本 剤に関する治療の責任者として配置されていること。 （注 1）医師免許取得後 2 年の初期研修を修了した後に、4 年以上の耳鼻咽喉科診療の臨床研修を行 っていること。 b) 投与継続時 「a) 投与開始時」の要件を満たす施設であること。 又は 「a) 投与開始時」の要件を満たす施設と連携をとることができ、以下の要件を満たす施 設であること。  鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎の病態、経過と予後、診断、治療を熟知し、本剤について の十分な知識を有するアレルギー診療を担当する医師（注 2）が当該診療科の本剤に 関する治療の責任者として配置されていること。  本剤の効果判定を定期的に行った上で、投与継続の是非についての判断を適切に行 うことができる医師が所属する施設であること。なお、本剤の効果判定については、 「a) 投与開始時」の要件を満たす施設と連携して実施すること。 （注2）医師免許取得後2年の初期研修を修了した後に、4年以上の臨床経験を有し、そのうち3年 以上は鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎を含むアレルギー診療の臨床研修を行っていること。 ② 院内の医薬品情報管理の体制について 製薬企業等からの有効性・安全性等の薬学的情報の管理や、有害事象が発生した場合に適 切な対応と報告業務等を速やかに行うこと等の医薬品情報管理、活用の体制が整っている こと。 ③ 合併症及び副作用への対応について  合併する他のアレルギー性疾患を有する患者に本剤を投与する場合に、当該アレルギ ー性疾患を担当する医師と連携し、その疾患管理に関して指導及び支援を受ける体制 が整っていること（6. 投与に際して留意すべき事項、4)参照）。 7  アナフィラキシー等の電子化された添付文書に記載された副作用に対して、当該施設 又は近隣医療機関の専門性を有する医師と連携し、副作用の診断や対応に関して指導 及び支援を受け、直ちに適切な処置ができる体制が整っていること。 8 5．投与対象となる患者 【患者選択について】 投与の要否の判断にあたっては、以下に示す①～③のすべてに該当する患者であること を確認する。 ① 慢性副鼻腔炎の確定診断がなされている ② 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、手術による治療歴がある 又は 鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に対して、全身状態の問題等で手術が施行できない場合は以 下のいずれかを満たす i) 過去2年以内に全身性ステロイド薬による治療で効果不十分であった ii) 全身性ステロイド薬の禁忌に該当する iii) 全身性ステロイド薬に対する忍容性が認められない ③ 既存の治療によっても以下のすべての症状が認められる • 内視鏡検査による鼻茸スコアが各鼻腔とも2点以上かつ両側の合計が5点以上 • 医師による臨床評価に基づく鼻閉VRS症状（鼻づまり／鼻閉塞感／鼻閉）スコアが 2（中等症）以上（4週間以上持続している） • 「鼻づまり／鼻閉塞感／鼻閉」又は「鼻汁（前鼻漏／後鼻漏）」のいずれかを有する （12週間以上持続している） • 「顔面痛／顔面圧迫感」又は「嗅覚の減弱若しくは消失」のいずれかを有する（12 週間以上持続している） 鼻茸スコア（鼻腔ごとに判定） スコア 症状 0 ポリープなし 1 小さなポリープを中鼻道に認めるが、中鼻甲介下縁には達していない。 2 中鼻甲介下縁に達しているポリープを認める。 3 大きなポリープが下鼻甲介下縁に達している、又はポリープを中鼻甲介の内側に認める。 4 下鼻腔のほぼ完全な閉塞を引き起こしている大きなポリープを認める。 鼻閉VRS症状スコア 鼻閉症状について、過去24時間で症状が最もひどかったときの重症度を0：症状なし、1：軽度の症状、 2：中等度の症状、3：重度の症状の4段階で評価したスコア 【投与の継続にあたって】 本剤の臨床試験における試験成績（3．臨床成績 表1及び表2参照）を踏まえ、投与26 週時までの適切な時期に効果の確認を行い、効果が認められない場合には漫然と投与を続 けないようにすること。 9 6．投与に際して留意すべき事項 1） 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者については本剤の投与が禁忌であるため、 投与しないこと。 2） アナフィラキシー（頻度不明）があらわれることがある。本剤投与時には観察を十分に 行い、異常がみられた場合には直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。 3） 本剤は IL-5 と結合し、IL-5 の機能を阻害することにより血中好酸球数を減少させる。 好酸球は一部の寄生虫（蠕虫）感染に対する免疫応答に関与している可能性があるため、 蠕虫感染患者に対しては、本剤投与開始前に蠕虫感染を治療すること。患者が本剤投与 中に蠕虫類に感染し、抗蠕虫薬による治療が無効な場合には、本剤投与の一時中止を考 慮すること。 4） 本剤の投与によって合併する他の好酸球関連疾患の症状が変化する可能性があり、当 該好酸球関連疾患に対する適切な治療を怠った場合、症状が急激に悪化し、喘息等では 死亡に至るおそれもある。本剤の投与中止後の疾患管理も含めて、本剤投与中から、合 併する好酸球関連疾患を担当する医師と適切に連携すること。患者に対して、医師の指 示なく、それらの疾患に対する治療内容を変更しないよう指導すること。 5） 長期ステロイド療法を受けている患者において、本剤投与開始後にステロイド薬を急 に中止しないこと。ステロイド薬の減量が必要な場合には、医師の管理下で徐々に行う こと。 6） 本剤の投与期間中に喘息に関連した事象及び喘息の悪化があらわれることがある。本 剤の投与開始後に喘息症状がコントロール不良であったり、悪化した場合には、医師の 診察を受けるよう患者に指導すること。 7） 電子化された添付文書に加え、製造販売業者が提供する資料等に基づき本剤の特性及 び適正使用のために必要な情報を十分理解してから使用すること。 8） 本剤のRMPを熟読し、安全性検討事項を確認すること。 10