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中 医 協 材 - 3 5 . 1 1 . 2 9 中央社会保険医療協議会 保険医療材料専門部会 意見陳述資料 体外診断用医薬品 令和5年11月29日 (一社）日本臨床検査薬協会 (一社）米国医療機器･IVD 工業（AMDD） IVD委員会 欧州ビジネス協会（EBC） 医療機器・IVD委員会 本日の提案事項 企業の開発意欲を維持するため、有用性の高い検査を適切に評価する 有用性の高い検査の早期市場導入の実現 必要性の高い検査が持続的かつ安定的に供給可能な点数を維持して 下支えする Ａ．検査のイノベーション評価の仕組みの整備 ① 検査における有用性・革新性の評価方法の検討 ② チャレンジ申請制度の導入 B．保険適用審査の適正化（「保材専」待ちの解消） C. その他の検査を取り巻く課題 1. 悪性腫瘍遺伝子検査における「包括的な評価の見直し」および「下支 え制度の導入」 2. 「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン」の実効性を高めるために 3. POCT検査による充実した地域医療への貢献 2 A．検査のイノベーション評価の仕組みの整備 ① 検査における有用性・革新性の評価方法の検討 状 況 • 体外診断用医薬品においては、保険適用希望書作成にあたり、「特定保険医療材料における基準 材料価格の算定における原価計算方式」の係数を用いて、「様式２－２：試薬の価格」に従い、積 み上げ方式にて点数計算を行っている。しかしながら、特定保険医療材料のような、画期性加算、有 用性加算、改良加算、市場性加算などの加算の仕組みがない。そのため、革新的な体外診断用医 薬品を開発しても現行のルールの中ではイノベーション評価がなされていない。 • 近年の科学技術の進歩に伴う患者や医療施設に貢献できる革新的な体外診断用医薬品を開発し 続けるための開発コストの確保、開発のインセンティブの予見性等が担保されないことから、次世代製 品開発のモチベーションが維持できない。 課 題 中医協資料 抜粋 開発モチベーションを担保し、革新的な体外診 断用医薬品を早期に国内導入するためには、 臨床検査においても、革新性・有用性・市場性 評価をする必要がある イノベーション評価システムの確立 → 3 A．検査のイノベーション評価の仕組みの整備 検査における有用性・革新性の評価方法の検討 提 案 ① • 体外診断用医薬品に関して、有用性・革新性を評価する仕組みを要望する。 • 評価する仕組みとして特定保険医療材料の「新規機能区分に係る補正加算について」に 倣い、体外診断用医薬品に適応させたイノベーションの評価基準を検討頂きたい。 １．画期性・有用性評価 診断・治療に顕著な進歩・改善をもたらす 新規項目 ２．改良評価 既存収載品に比べて検査プロセスが改善 される項目 ３．市場性評価 医療的アンメットニーズであるが検体数が 少ないことが想定されている項目 4 A．検査のイノベーション評価の仕組みの整備 検査における有用性・革新性の評価方法の検討 ー 市場性評価について ー 提 案 ② 医療的アンメットニーズである、測定検体数が少ないことが想定される項目の開発・上市を 推進するため、市場性評価を行い、加算を要望する。 開発促進の障害になる事象に関する検証（アンケートより） • 点数に対する予見性がない • 利益が多く見込めない項目に対する開発投資には慎重にならざるをえない （市場規模が小さく企業規模が小さいため、検体数が多いことが想定される製品の開発を優先） • 加算は上限10％等ではなく、予測される販売数も考慮したインセンティブがつくことが必要 (検査数が極端に少ない項目もあることから、測定数に応じた加算が必要) • 実際に想定より検査数が少なかったとしても販売中止も困難 (1社のみで販売する可能性が高い） 市場性加算とその後の推察 • 検査数が少なく企業が開発してこなかった検査は予見性等が高まることにより一部開発の可能性あり • 市場性加算があっても開発に躊躇する場合 • 緊急対応 （エボラ出血熱、ジカ熱、エムポックス等々） • 承認申請などに対し、手当をされている場合もあるが、時限的対応の場合も多く企業側の負担が多いため、何らかの 保証（国の買い取り等）が重要。→ ほとんど販売されなくても販売中止も困難：抗原等原料、ラインの確保等々 5 A．イノベーション評価 ①有用性・革新性の評価 ー 市場性評価について ー 開発導入を躊躇・断念した項目について 国内導入・開発を断念した事例について、前回の調査で「躊躇・断念した事例がある」と回答 があった42社に改めて追加調査（2023/5/25-6/8）を行った。 今後の開発の方向性等が他社に知られる懸念もある中で具体的な回答をいただけた背景に は、市場性加算導入に対する各企業の関心・期待が非常に高いものがあると考えている。 疾患・診断目的 内 容 検 体 数 エボラ出血熱 ウイルス検出 国内発症例 なし ジカ熱：実績2013年 ジカ熱 ウイルス検出 3例（発症例） がんの分子標的薬について標的分子の検査（抗原検査） 希少がん 50-100テスト/年 その治療を受けられるかというコンパニオン診断 真性多血症（PV） 5-6千人の対象疾患から 本態性血小板血症（ET） 診断補助（CALR遺伝子、MPL遺伝子検出） さらに絞り込まれたテスト数 原発性骨髄線維症（PMF） アアンンメメッットトニニーーズズででああるる製製品品のの開開発発がが実実際際にに躊躊躇躇・・断断念念さされれてていいるる。。 6 A．イノベーション評価 ①有用性・革新性の評価 ー 市場性評価について （コンパニオン診断）ー 10月27日 材料部会でのご意見 コンパニオン診断については医薬品とセットで薬事承認が基本と考えるため、両企業間 の協力が大前提。その実態やどのような課題があるのかはについて詳細に業界意見陳 述でお聞かせいただきたい。 コンパニオン診断とは 保険診療上、医薬品の適応判定に必須の検査となっており、以下の２つがある １． 薬剤投与の適応判定に必須のコンパニオン診断（CDx） 薬事承認上、医薬品に対応するCDxが明確に紐づけられている ２． 薬剤の「最適使用推進ガイドライン」に明記され、薬剤の保険償還に必須の検査 （いわゆるコンプリメンタリー検査） コンパニオン診断の特徴 薬剤のターゲットとするがん腫、組織型、病期、治療ライン、全身状態などの条件に合った患 者が検査対象となるため、検査対象者が限定される 基本的に、治療薬を選定するために患者一人あたり1回の検査である 患者の治療戦略に直結する検査であるため、早急な結果報告が求められる 該当薬剤が存在する限り必要な検査である 7 A．イノベーション評価 ①有用性・革新性の評価 ー 市場性評価について （コンパニオン診断）ー コンパニオン診断の現状・課題 CDx開発においては、契約ベースで製薬企業の開発支援を得る場合が多いが、上市後の供給 体制に関しては、基本的に支援を得ることはない。 世界市場をターゲットとした薬剤の場合は、CDxもグローバル展開を前提とした開発契約と なる。一方、上市後は、それぞれの国の制度に則り市場展開されるため、上市後の支援 契約は難しく、診断薬企業単独での供給体制維持が求められる 上市後は、品質保持（QMS）を含めた運用コストが必要であり、それらの費用を考慮した評 価が必要。 CDxは、対象患者や測定回数が限定されるため希少検査となり易く、試薬の販売収益で は供給体制を維持するのが困難 進行がんの患者が対象であることが多く、検査結果の即時報告が求められるため、検査数が少 なくても、常に検査実施体制を維持しておくための運用コストが必要。 ⇒ 検査実施機関：精度管理を含めた検査体制を恒常的に維持 ⇒ 検査実施機関：検査数が少ないため、試薬廃棄率が高くなる ⇒ 試薬供給機関：常に在庫を持っておく必要がある 薬剤と紐づいているため、薬剤が終売されるまで試薬の供給義務が生じる。 CDxは薬剤投与の適応判定に必須の検査であるため、検査が供給できなくなると該当薬剤の 投与が断念される場合がある 8 現在ご検討いただいている内容： 以下、中医協 保険医療材料専門部会（第123回） 令和５年10月27日 「保険医療材料制度の見直しに関する検討（その２）について」 より抜粋 材料部会において議論いただいている上記論点の方向性について賛同 いたします。 9 A．イノベーション評価 ② 使用実績を踏まえた評価（チャレンジ申請） 課 題 体外診断用医薬品においても、収載時には医療アウトカムに対するエビデンスが不十分であり、収載後 にデータを集積することでエビデンスを確立できる場合がある。 提 案 • 医療機器のC2チャレンジに準ずるかたちで、技術料に包括される体外診断用医薬品においても、イノベーシ ョンを適切に評価し、よりよい検査の開発につなげる観点から、チャレンジ申請の制度を設けていただけないか。 • チャレンジ申請制度を適用するにあたっては、企業の臨床試験以外の多様なエビデンス（文献報告等）を 用いた申請も認めていただきたい。 チャレンジ申請対象：検査による患者への臨床的効果等が収載後に示される例 チャレンジ申請の観点（案） 該当するケースの例 収載後に、新規および既存の検査方法に基づく運用方法（検査プロセス）の改善により、医療ア 算定要件の変更 ウトカムを向上。治療成績のデータ蓄積後に、算定要件の見直しを行う（低侵襲な検査など） 収載後に従来の同一項目の検査と異なるもしくは追加的な有用性（早期診断など）が示された 別項目の算定 場合に、その差分が認められる検査法を対象とした新たな技術料を新設 具体的事例：心筋トロポニン I, T（参考資料参照：P17～18） 収載後に、患者アウトカムに直結した有用性が認められた場合、臨床的有用性に対する価値を再 臨床的有用性の評価に伴う増点 評価し、増点する 10 具体的な有用性等については参考資料参照 A．イノベーション評価 ② 使用実績を踏まえた評価（チャレンジ申請） 現在ご検討いただいている内容： 以下、中医協 保険医療材料専門部会（第122回） 令和５年9月20日 「保険医療材料制度の見直しに関する検討（その1）」 より抜粋 【課題】 【論点】 材料部会において議論いただいている上記論点の方向性について賛同い たします。 11 B. 保険適用審査の適正化（「保材専」待ちの解消） 背景・現状 • 診療報酬改定前の1月～3月は保険医療材料等専門組織（保材専）での審査がされない • 保材専での審査枠に限りがあるため、審査の順番待ちにより保険適用が遅れることがある（特に、診 療報酬改定後は非常に混み合い、数ヶ月待たされることもある） • 現行通知における標準的な事務処理期間はE3、E2ともに5ヶ月となっており、実情と合っていない。 保険適用時期が予見できない 当該製品の事業性に影響を及ぼす・事業性が不透明 （事業化を断念するケースも・・・） 保険適用の遅延 有用な検査が医療現場に届くのが遅れる（患者の不利益） 「保材専での審議」の待ち時間の解消が必要 提 案 • 「保材専」待ちの状況を緩和するための対策を検討いただきたい（例：保材専が開催されない期 間前後の月の審査枠を追加する等） • 保材専で審議が必要な案件を整理し、審査期間の予見性をより向上させていただきたい 区分E2（既存項目・変更あり）として希望のあったものについて、内容が軽微な変更にとどま る場合に実施されている “E2軽微” について明確化（フローの明文化、該当性基準の明 示等）いただきたい 該当性基準（案）： ・ 区分E2として希望のあったもののうち、測定方法のみが新しい品目 審査期間の予見性向上のため、E2軽微についても ”標準的な事務処理期間”を明示いただき たい （例：E3・5ヶ月、E2・4ヶ月、E2軽微・2ヶ月） 12 B. 保険適用審査の適正化（「保材専」待ちの解消） “E2軽微”のフロー及び該当性基準を明示していただきたい 課 題 ※該当性基準（案） 事前相談 実際にE2軽微のフローは運 区分E2（既存項目・変更あ 用されているものの、該当性 り）として希望のあったもののう 基準及びフローが明示されて ち、測定方法のみが新しい品目 保険適用希望書の受理 いない （対象患者、対象検体種等の 変更を伴わないもの） YES NO 内容が軽微な変更にとどまっているか？ E2軽微 測定方法のみが新しい品目※か？ 通常E2 医療課ヒアリング（省略） 医療課ヒアリング 保材専（報告） 保材専（審議） 翌月1日～ 翌月 保険収載 中医協（E2では省略） 期 間 「審査期間」の短縮 (約2ヶ月) 翌月1日～ 短 （医療課ヒアリングの省略、保材専の報告事項化） 保険収載 縮 現状の所用時間 E2軽微：1.7ヶ月 通常E2：3.6ヶ月 13 （中央値、業界調べ） B. 保険適用審査の適正化（「保材専」待ちの解消） 現在ご検討いただいている内容： 以下、中医協 保険医療材料専門部会（第120回） 令和５年7月26日 「保険医療材料等専門組織からの意見について」 より抜粋 論点 【論点】 材料部会において議論いただいている上記論点の方向性について賛同いた します。 14 C. その他の検査を取り巻く課題 1. 悪性腫瘍遺伝子検査における「包括的な評価の見直し」および 「下支え制度の導入」 ① 「悪性腫瘍遺伝子検査」に含まれる様々な検査を適切に評価するために、個々の 検査項目/技術に対して適切に価値/意義を評価する仕組みが必要ではないか 第1案：他の検査項目と同様、個々の検査項目を個別に評価する 第2案：「処理が容易」「処理が複雑」の定義を明確化し、点数表を見直す ② コンパニオン診断をはじめとして、治療方針の決定や診断に関わる必須の検査が安 定供給できるよう、不採算品目再算定の制度導入が必要ではないか 「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン」の実効性を高めるために 2. ① 耐性菌検出検査、迅速感受性検査の迅速活用推進 ② 微生物検査の院内実施体制の充実 ➂ 積極的検査（入院前検査、術前検査等）の実施 3. POCT検査による充実した地域医療への貢献 品質精度が担保されたPOCT検査をクリニック、在宅領域で行うために届けるため、 POCT検査に現行検査とは異なる仕組みを考慮頂きたい。 15 参考資料 16 使用実績を踏まえた評価が必要な事例： 検査項目名：心筋トロポニンＩ、心筋トロポニンＴ（TnT）定性・定量 ≪検査の概要≫ トロポニンは心筋の構成成分であり、心筋特異性が高い。これが血液中に出現する場合には、急性心筋梗塞や不安 定狭心症などによって、心筋が傷害されていることを意味する。 従来品 新製品（高感度） 新製品（高感度） 高感度化前の 高感度化による 高感度化による トロポニン 有用性が確立しておらず 有用性が確立 E3申請 E1申請 チャレンジ申請相当 E3申請相当だが、 新規薬事申請には 従来製品： 当たらない 通常感度のトロポニン 発症後6時間 2009年 新製品： での診断に有用 高感度トロポニン 製造販売承認 発症後2時間 発症後6時間 での診断に有用 での診断に有用 臨床的意義に関するエビデンスが集積し、患者の診療フ ローが変化するとともに、患者アウトカムと関連性も確立 2013年： 2014年： 2018年： ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関す 経皮的冠動脈形成術・冠動脈ステン 急性冠症候群ガイドライン るガイドライン ト留置術の算定要件 •「搬入時の数値が高値で •「超急性期（発症後2時間以内）の •心筋トロポニンが高値であることが要 あるほど死亡リスクが高い」 診断に有用であることが示されている」 件として追加（詳細は参考資料） 検査の高感度化により、超急性期（発症後2時間以内）の診断にも有用であることが示された。 エビデンス集積後に「別項目での算定」について、チャレンジ申請を考慮可能な事例 17 使用実績を踏まえた評価が必要な事例： 検査項目名：心筋トロポニンＩ、心筋トロポニンＴ（TnT）定性・定量 2014年：経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈ステント留置術 について、 心筋トロポニンT（TnT)又は心筋トロポニンIが高値であることが条件として追加された 18 チャレンジ申請の流れ 【通常のスキーム＋チャレンジ申請の妥当性判断スキーム】 チャレンジ申請の権利が認められた後のスキーム 薬事承認 保険医療材料等専門組織 （データ収集の進捗状況について定期的な報告） 「保険適用希望書」の提出 (将来的な再評価の希望） チャレンジ申請 評価の見直し チャレンジ申請 （再評価の希望） （収載時の評価を下回る場合） の権利の放棄 E1(既存）, E2（新方法）, E3（新項目、改良項目） 第１回保険医療材料等専門組織 第１回保険医療材料等専門組織 （決定区分の判断） （ 製造販売業者 追 製造販売業者は は収載後のデ 加 審議の内容及び結果 意見を述べること 決定案の通知 ータ収集及び の 評価軸に対する採用、不採用の通知 エ ができる その評価計画 ビ を提示 デ 不服がない場合 不服がある場合 ン ス 収 不服がない場合 不服がある場合 集 第2回保険医療材料等専門組織 ） 医療技術評価分科会 審議の内容及び結果 第2回保険医療材料等専門組織 第二回があるか不明 中医協の了承 将来的な再評価 決定案の通知 の希望 中医協の了承 点数の変更 点数の変更なし 保険適用 19 C１．悪性腫瘍遺伝子検査における「包括的な評価の見直し」 および「下支え制度の導入」 背 景 悪性腫瘍遺伝子検査は、治療法選択のみならず悪性腫瘍の診断、病型分類/鑑別など様々な 医療上の用途で活用されている 多項目同時遺伝子検査やがんパネル検査等、検査技術の発展により革新的な検査が次々と臨 床で実用化されている 新たな治療薬/治療法の開発に伴い個別化医療が進展し、それに連動して検査対象遺伝子や 検査の位置づけ、検査タイミングなど検査形態がますます多様化していく ⇒ 革新的な検査の実臨床での応用が期待される分野 現 状 多種多様な悪性腫瘍遺伝子検査が、「D004-2 悪性腫瘍組織検査」の「処理が容易なもの」 「処理が複雑なもの」のわずか２項目にまとめられている。そのため、それぞれの項目に含まれて いる検査のバラつき（使用用途、コスト）が大きくなっている。 測定技術及び臨床的有用性が異なるにもかかわらず、単項目検出検査と多項目同時検出検 査が同じ取扱いとなっている。 次世代シークエンス法やリアルタイムPCR法が「処理が容易」「処理が複雑」 の両方に含まれてお り、「処理が容易」「処理が複雑」の定義があいまい。 コンパニオン診断に代表される必須の検査の場合、供給停止となった場合の医療への影響が大き いため供給維持を強く求められる。 事業性・採算性の悪化により、供給停止あるいは供給困難となるリスクの高い製品がある。 ⇒ 保険点数の予見性が低く、事業計画が立てられない 20 C１．悪性腫瘍遺伝子検査における「包括的な評価の見直し」 および「下支え制度の導入」 課 題 １． 臨床的意義や測定技術などが異なる多種多様な悪性腫瘍遺伝子検査が存在するにもかかわら ず、個々の検査の価値に基づいた適切な評価がされにくい仕組みとなっている ２． 治療方針の決定や診断に関わる必須の検査であるにもかかわらず、開発/製造/流通に係るコス ト及び品質確保された製品の供給体制維持に必要なコストの評価が不十分なため、事業性/ 採算性が悪化し安定供給リスクが高くなる検査がある ⇒ 先進的、革新的技術を用いた製品（検査）が提供されなくなる/できなくなる 提 案 ① 「悪性腫瘍遺伝子検査」に含まれる様々な検査を適切に評価するために、個々の検査 項目/技術に対して適切に価値/意義を評価する仕組みが必要ではないか 第1案：他の検査項目と同様、個々の検査項目を個別に評価する 第2案：「処理が容易」「処理が複雑」の定義を明確化し、点数表を見直す ② コンパニオン診断をはじめとして、治療方針の決定や診断に関わる必須の検査が安定供 給できるよう、不採算品目再算定の制度導入が必要ではないか 21 C２．「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン」の実効性を高めるために 背 景 • 薬剤耐性（AMR）対策アクションプランが改定され、微生物検査の重要性が改めて記載された。 • 抗微生物薬の適正使用において微生物検査、特に感受性検査は有用であることから、『感染対策向上加 算』等のAMR対策の推進を意図した加算の算定要件には、「微生物学的検査の適宜利用」「微生物検 査・臨床検査の利用の適性化」が盛り込まれている。 課 題 • アクションプラン、感染対策向上加算には、迅速な薬剤感受性検査等の報告をどのようにAMR対策、適正 な薬剤選択に活用するか等の具体的な記載がない • 耐性菌検査が不採算のため感染対策に十分に活用されていない • 迅速薬剤感受性検査が保険上で重要視されておらず、迅速感受性検査の研究開発投資が進んでいない • 施設によっては実施体制が整っておらず、「新興・再興感染症対策」「AMR対策」に資する微生物検査を開 発・市場提供しても、本来の性能を発揮できないことがある。 薬剤耐性（AMR）対策アクションプランの実効性を高めるために診療報酬改定で具体的施策が必要 提 案 耐性菌検出検査実施料の増点を図る 迅速な薬剤感受性検査報告に加算を設ける 感染対策向上加算の施設基準に「微生物検査の院内実施」の要件を追加する 重症化の恐れのある微生物感染症に対して積極的検査（監視培養含め）を行った場 合は保険適用とし、かつ出来高算定とする 22 C２．「薬剤耐性(AMR)対策アクションプラン」の実効性を高めるために “迅速な微生物検査の活用” と “積極的検査” の必要性 AMR対策に対応できる製品を供給しているので、耐性菌発生の抑制・拡散 防止及び患者アウトカムの向上にもっと有効活用して頂きたい 提 案① 耐性菌検出検査、迅速感受性検査の迅速活用推進 耐性菌検出検査実施料の増点/迅速な薬剤感受性検査報告に加算 提 案② 微生物検査の院内実施体制の充実 感染対策向上加算の施設基準に「微生物検査の院内実施」の要件を追加 提 案➂ 積極的検査（入院前検査、術前検査等）の実施 重症化の恐れのある微生物感染症に対して積極的検査（監視培養含め）を 行った場合は保険適用とし、かつ出来高算定とする 院 随時報告 内 微 抗菌薬の選択 迅速かつ 耐性菌発生の抑制 生 適切な ・起因菌の特定 耐性菌拡散の防止 感染防止対策の 診療・感染 物 ・薬剤感受性 選択 対策 患者アウトカムの向上 検 ・耐性菌の検出 査 23 C３．POCT※検査による充実した地域医療への貢献 ※ Point of Care Testing ≪背 景≫ • 地域包括ケアシステムの構築のためには、「地域医療の充実」が必要であり、かつ地域の病院で行われ る医療と診療所のシームレスな連携が不可欠である。 ≪状 況≫ • クリニック、在宅で活用できるPOCT対応検査機器・試薬が販売され、臨床検査に基づく診療が可能と なり、クリニック、在宅医療の現場においても質の高い検査を普及させることにより「質の高い医療」の提 供が可能となっている。 • クリニック、在宅医療の現場でPOCT検査を行うことは、早期の病態把握に貢献でき、医療資源の有効 活用という面においても貢献できる。 ≪課 題≫ • クリニック、在宅で使用されるPOCT検査は病院で行われる検査と診療報酬上同一扱いだが、検査に 用いられる検査機器、試薬はそれぞれ異なっており、検査を実施するコストがPOCTの方が高い。 • 医療法においては、診療所において検体検査の精度の確保を求められているが診療報酬上病院での 検査に対しては検査の精度を確保するための手当があるが、クリニック、在宅には現行制度がない 提 案 品質精度が担保されたPOCT検査をクリニック、在宅領域で行うために届けるため、POCT検査 に現行検査とは異なる仕組みを考慮頂きたい。 ⇒ 例）POCT検体管理加算（精度が担保された検査）、院外迅速検体加算 24