総－２－６ 診療報酬改定結果検証部会からの報告について

中医協訪 問総歯－科２ －６ ２ ８ ． ４ ． ２ ７ 「訪問歯科診療の評価及び実態等に関する調査」における報告書（案）の概要 1 調査の目的 平成26年度診療報酬改定では、歯科訪問診療のうち、在宅を中心に実施している歯科診 療所の評価や、訪問診療における医科医療機関と歯科医療機関の連携に着目した評価等につ いて見直しが行われた。 本調査では、このような診療報酬改定の内容を踏まえ、これらの見直しが歯科訪問診療の 実施状況にどのような影響を与えたかを調査するとともに、歯科訪問診療の診療時間や患者 数等の実態等を把握し、歯科訪問診療における評価体系の見直しに関する影響について調査 を行う。また、歯科訪問診療に関する意向調査を行う。 ２ 調査方法及び調査の概要 （1）実態調査 全国の在宅療養支援歯科診療所の中から無作為に抽出した1,500施設に対し、平成27 年7月に調査票を配布。 （２）意向調査 全国の歯科診療所（ただし、上記①の施設を除く）の中から無作為に抽出した 1,500 施設に対し、平成27年7月に調査票を配布。 ３ 回収の状況 （1）実態調査 有効回答数： 915施設（有効回答率61.0％） （2）意向調査 有効回答数： 845施設（有効回答率56.3％） ４ 検証部会としての評価 平成26年4月の診療報酬改定内容を踏まえ、歯科訪問診療の実態、歯科医療機関と医科 医療機関との連携状況等について検証を行った。 1 訪問歯科 ＜本調査に関係する主な改定内容＞ 歯科訪問診療１ （新）【在宅かかりつけ歯科診療所加算】 100点 [算定要件] 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合するものとして、地方厚生局長等に届け出た保険 医療機関において、在宅で歯科訪問診療を実施した場合に歯科訪問診療１に加算する。 [施設基準] ① 歯科診療所であること。 ② 当該歯科診療所で実施される直近３か月の歯科訪問診療の実績が、月平均５人以上であり、 そのうち少なくとも８割以上が歯科訪問診療１を算定していること。 診療情報提供料 （新）【歯科医療機関連携加算】 100点（医科点数表） [算定要件] 在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に属する医師が訪問診療を行った栄養障害を有 する患者について、歯科訪問診療の必要があり、在宅療養支援歯科診療所に対して情報提供を 行った場合に算定する。 改定前 改定後 【歯科訪問診療料の評価体系】 【歯科訪問診療料の評価体系】 同一の建物に居住す 同一の建物に居住する患者数 る患者数 1人 2人以上 1人 2人以上 10人以上 9人以下 患者一人 20 分 歯科訪問 歯科訪問 歯科訪問診 歯科訪問診 につき診 以上 診療料1 診療料2 療料1 療料2 療に要し 20 分 歯科初・ 歯科初・再 た時間 歯科訪問診療料3 未満 再診料 診料 1 歯科訪問診療料1 850点 1 歯科訪問診療料1 866点 2 歯科訪問診療料2 380点 2 歯科訪問診療料2 283点 3 歯科訪問診療料3 143点 2 訪問歯科 （1）実態調査 P7 図表 7 施設基準の届出状況（複数回答、n=915） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 在宅かかりつけ歯科診療所加算 26.9%（246施設） 歯科外来診療環境体制加算 41.9%（383施設） 歯科治療総合医療管理料 30.5%（279施設） 歯科診療特別対応連携加算 10.4%（95施設） 在宅患者歯科治療総合医療管理料 22.8%（209施設） 地域医療連携体制加算 22.8%（209施設） 無回答 30.5%（279施設） P11 図表 15 歯科訪問診療の実施体制（単数回答、n=915） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 歯科訪問診療を中心に行っている 2.8%（26施設） 外来歯科診療の実施時間を調整し 30.8%（282施設） 歯科訪問診療を行っている 昼休み又は外来歯科診療の診療時間外 23.2%（212施設） に歯科訪問診療を行っている 複数の歯科医師がいて､外来歯科診療と 20.0%（183施設） 歯科訪問診療を同時に行っている 特定の曜日･時間に 16.7%(153施設） 歯科訪問診療を行っている その他 1.0%（9施設） 歯科訪問診療を実施していない 4.6%（42施設） 無回答 0.9%（8施設) （注）「その他」の内容として、「要請があった時に休日を利用して」、「外来休診日に」等が挙げられた。 3 訪問歯科 P12 図表 16 歯科訪問診療を実施していない理由 （歯科訪問診療を実施していない施設、複数回答、n=42） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 診療報酬上の評価が低いから 7.1% 体制は整えているが､現在は 26.2% 実施する意向がないから 歯科訪問診療の依頼がないから 64.3% その他 19.0% 無回答 4.8% （注）「その他」の内容として、「院長の体力的問題」（同旨含め2件）、「外来患者が多くて訪問診療まで手が回らないから」 （同旨含め2件）、「（訪問診療での）治療に限界があるから」等が挙げられた。 P19 図表 23 平成27年6月1か月間の歯科訪問診療等の患者総数（延べ人数）階級 別施設分布（n=915） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 0人 20.2% 1人 7.2% 2人 5.6% 3人 3.1% 4人 2.5% 5人 2.0% 6～10人 7.8% 11～15人 5.6% 16～20人 4.2% 21～25人 4.0% 26～30人 3.1% 31～40人 3.2% 41～50人 1.9% 51～100人 7.2% 101～200人 7.1% 201人以上 8.9% 無回答 6.7% （注）平成27年6月1か月間に歯科訪問診療等を行った患者総数別の施設分布。 4 訪問歯科 P36 図表 49 歯科訪問診療等の算定回数（「0」を除く） （単位：回） 施設数（件） 平均値 標準偏差 中央値 歯科訪問診療１ 633 24.7 55.5 7.0 歯科訪問診療２ 386 58.9 121.8 18.5 同居する同一世帯の複数患者に対する歯科訪問 － 17.2 63.4 1.0 診療の算定回数 歯科訪問診療３ 243 127.7 340.1 17.0 a）20分未満の歯科訪問診療の算定回数 － 95.2 314.6 7.0 b）同一建物で10人以上の患者の歯科訪問診療 － 94.1 274.9 0.0 の算定回数 c）20分未満かつ同一建物で10人以上の歯科 － 69.8 245.8 0.0 訪問診療の算定回数 在宅かかりつけ歯科診療所加算 108 24.9 50.7 7.5 歯科訪問診療補助加算 439 90.5 216.4 19.0 （注）・各項目について「0」回という回答を除いて集計とした。ただし、歯科訪問診療2と歯科訪問診療3の内数については 0も含めて計算した。 ・歯科訪問診療3の内数であるc)の算定回数はa)、b)の算定回数と重複している（歯科訪問診療3＝a）＋b）－c）となる）。 P36 図表 51 歯科訪問診療３の算定回数（「0」を除く） （単位：回） 施設数（件） 平均値 標準偏差 中央値 歯科訪問診療３ 243 127.7 340.1 17.0 a）20分未満の歯科訪問診療の算定回数 190 106.6 326.1 9.5 b）同一建物で10人以上の患者の歯科訪問診 80 238.1 395.8 52.5 療の算定回数 c）20分未満かつ同一建物で10人以上の歯 54 255.8 419.5 46.5 科訪問診療の算定回数 （注）・各項目について「0」回という回答を除いて集計とした。 ・歯科訪問診療3の内数であるc)の算定回数はa)、b)の算定回数と重複している（歯科訪問診療3＝a）＋b）－c）となる）。 5 訪問歯科 P40 図表 64 在宅かかりつけ歯科診療所加算の届出をしていない主な理由 （在宅かかりつけ歯科診療所加算の届出のない施設、単数回答、n=638） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 実績が月平均5人以上という要件を満たせない 41.4% から 歯科訪問診療1が8割以上という要件を満たせな 38.1% いから 届出前3か月間の患者数を確認するのが煩雑だ 1.9% から その他 2.4% 無回答 16.3% （注）「その他」の内容として、「主に施設を訪問」（同旨含め2件）、「加算があることを知らなかった」（同旨含め2件）、「届 出を出すのを忘れていた」（同旨含め2 件）、「これから届出を行う予定」、「当院の実績が該当するかどうかをみてい る」等が挙げられた。 P47 図表 70 連携している医科の医療機関 （歯科訪問診療等を実施している施設、複数回答、n=873） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 在宅療養支援診療所(在支診) 33.0% 在宅療養支援病院(在支病) 17.9% 在支診以外の一般診療所 16.3% 在支病以外の病院 14.2% その他 5.0% 連携している医科の医療機関はない 33.9% 無回答 1.3% （注）「その他」の内容として、「歯科、口腔外科のある病院」（同旨含め23件）等が挙げられた。 6 訪問歯科 P48 図表 72 医科の医療機関との連携内容 （医科の医療機関との連携がある施設、複数回答、n=566） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 連携医療機関の在宅療養患者に対する 38.7% 歯科訪問診療の実施 連携医療機関の患者に対する周術期口 11.7% 腔機能管理の実施 入院患者に対する専門的な口腔ｹｱの実 17.5% 施 連携医療機関の栄養ｻﾎﾟｰﾄﾁｰﾑに参加 4.6% 連携医療機関における退院時ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 3.2% への参加 患者急変時の受入を依頼 49.5% 診療情報等の共有 39.8% その他 1.6% 無回答 9.5% （注）・医科の医療機関と連携があると回答した566施設を集計対象とした。 ・「その他」の内容として、「口腔外科依頼」（2件）、「入院患者への歯科治療」、「感染対策会議に出席」、「誤飲等の対応」 等が挙げられた。 7 訪問歯科 P63 図表 93 調査日の診療内容（複数回答、n=1,274） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 口腔内診査･症状確認のみ 1.6% 義歯製作 13.7% 義歯調整 41.1% 義歯修理 12.0% 床裏装 4.3% 欠損補綴(ﾌﾞﾘｯｼﾞ) 0.6% 歯冠修復(FMC) 1.8% 歯冠修復(ｲﾝﾚｰ､4/5冠､3/4冠) 0.6% 歯冠修復(充填) 3.1% う蝕処置(歯科修復以外) 4.7% 抜髄 0.7% 感染根管治療 2.1% 抜歯 3.2% 歯周治療 36.1% 口腔衛生指導 39.6% 摂食機能療法 5.2% その他 8.1% 無回答 1.3% P69 図表 100 診療時間（n=1,146） （単位：分） 平均値 標準偏差 中央値 28.6 20.4 24.0 （注）・調査日の診療に要した時間、機器の準備・後片付けの時間の両方について 回答のあった1,146人を集計対象とした。 ・機器の準備・後片付けの時間は含まない。 8 訪問歯科 P７1 図表 10２ 診療時間別患者分布（歯科訪問診療体制別）（n=1,274） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 4.7% 10分未満 4.2% 2.4% 17.6% 10分～19分 20.8% 17.5% 36.0% 20分～29分 31.3% 42.0% 13.3% 30分～39分 16.7% 12.1% 10.0% 40分～49分 10.4% 11.5% 4.6% 50分～59分 2.1% 4.1% 3.7% 60分以上 0.0% 3.3% 10.0% 無回答 14.6% 7.1% 全体（n=1,274） 歯科訪問診療を中心に行っている施設の患者（n=48） 複数の歯科医師がいて､外来歯科診療と歯科訪問診療を同時に行っている 施設の患者（n=338） （注）機器の準備・後片付けの時間を含まない。 9 訪問歯科 Ｐ108 図表 108 診療時間（調査日の診療内容別） （単位：分） 患者数（人） 平均値 標準偏差 中央値 全体 1,146 28.6 20.4 24.0 口腔内診査･症状確認のみ 19 17.4 11.0 20.0 義歯製作 66 28.2 20.5 23.5 義歯調整 130 22.3 9.4 22.0 義歯修理 45 28.9 12.6 27.0 床裏装 18 31.1 12.0 25.0 欠損補綴(ﾌﾞﾘｯｼﾞ) 2 20.5 0.7 20.5 歯冠修復(FMC) 9 30.0 20.8 24.0 歯冠修復(ｲﾝﾚｰ､4/5冠､3/4冠) 4 23.3 6.2 24.0 歯冠修復(充填) 10 22.9 10.2 22.0 う蝕処置 8 21.0 12.5 20.0 抜髄 4 29.5 13.8 24.0 感染根管治療 6 33.0 12.2 27.5 抜歯 12 20.8 9.7 20.0 歯周治療 79 21.1 10.7 20.0 口腔衛生指導 57 24.4 14.0 21.0 摂食機能療法 4 32.0 2.9 32.5 その他 27 20.8 13.5 18.0 （注）・調査日の診療に要した時間、機器の準備・後片付けの時間の両方について回答のあった1,146人を集計対象とした。 ・機器の準備・後片付けの時間は含まない。 ・各診療内容を実施した患者の診療に要した時間であり、1人の患者に複数の診療内容を実施している場合もあることに留 意する必要がある。 （2）意向調査 P87 図表 137 歯科訪問診療の実施状況 0% 20% 40% 60% 80% 100% 意向調査 33.1% 14.3% 51.5% 1.1% （n=845） （参考） 在宅療養支援歯科 28.7% 14.9% 55.4% 1.0% 診療所除く（n=781） 実施している 実施していないが今後実施したい 実施していない その他 （注）「その他」の内容として、「依頼があった時のみ（実施）」（同旨含め4件）、「実施していたが現在は依頼がない」（同 旨含め3件）、「市の訪問診療事業への協力」等が挙げられた。 10 訪問歯科 P89 図表 139 歯科訪問診療の実施していない最大の理由 （歯科訪問診療を実施していない施設、単数回答） 0% 10% 20% 30% 40% 19.5% 歯科訪問診療の要請がない 19.4% 6.2% 歯科訪問診療を行うための歯科衛生士 を確保することが難しい 6.1% 歯科訪問診療を行うための歯科医師以外 3.2% の医療ｽﾀｯﾌを確保することが難しい 3.2% 歯科訪問診療を行う際に､経営上､歯科医師 1.9% 以外の医療ｽﾀｯﾌを同行させることが難しい 2.0% 歯科訪問診療用の器具･機材 5.1% の購入にｺｽﾄがかかる 5.2% 歯科訪問診療に当たっての器具･機材 0.4% の準備と後片付けに時間がかかる 0.4% 医療保険請求の確認等 3.0% 事務処理に困難がある 3.1% 介護保険の確認等 0.5% 事務処理に困難がある 0.5% 他機関･他職種との連携を 0.5% 構築することが難しい 0.5% 外来歯科診療を行っており､歯科訪問診療 25.8% を行うための時間を確保することが難しい 26.0% 1.4% 歯科訪問診療を行うのは効率が悪い 1.4% 15.4% 歯科訪問診療を行うための体力がない 15.4% 0.4% 訪問先での駐車場を確保するのが難しい 0.4% 歯科訪問診療中に患者の急変等 3.9% が発生した場合の対応に不安がある 3.9% 歯科訪問診療を積極的に行っている 3.2% 別の歯科医療機関が地域にある 3.1% 4.4% その他 4.5% 5.1% 無回答 4.8% 意向調査（n=565） （参考）在宅療養支援歯科診療所除く（n=557） 11 訪問歯科 P91 図表 141 歯科訪問診療の実施体制（単数回答） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 1.1% 歯科訪問診療を中心に行っている 0.4% 37.9% 外来歯科診療の実施時間を調整し 歯科訪問診療を行っている 39.3% 昼休み又は外来歯科診療の診療時間外 38.2% に歯科訪問診療を行っている 40.6% 複数の歯科医師がいて､外来歯科診療と 10.0% 歯科訪問診療を同時に行っている 6.3% 特定の曜日･時間に 10.0% 歯科訪問診療を行っている 11.2% 1.1% その他 0.4% 1.8% 無回答 1.8% 意向調査（n=280） （参考）在宅療養支援歯科診療所除く（n=224） （注）「その他」の内容として、「要請のあった時」（同旨含め3件）、「休診日」（同旨含め2件）等が挙げられた。 P110 図表 184 歯科訪問診療等の算定回数（「0」を除く、在宅療養支援歯科診療所除 く） （単位：回） 施設数 平均値 標準偏差 中央値 （件） 歯科訪問診療１ 91 9.5 22.6 3.0 歯科訪問診療２ 34 17.3 28.5 7.5 同居する同一世帯の複数患者に対する歯科訪問診療 － 5.1 11.5 1.0 の算定回数 歯科訪問診療３ 24 16.0 22.9 6.5 a）20分未満の歯科訪問診療の算定回数 － 15.0 23.1 5.5 b）同一建物で10人以上の患者の歯科訪問診療の － 6.3 15.9 0.0 算定回数 c）20分未満かつ同一建物で10人以上の歯科訪問 － 5.3 15.7 0.0 診療の算定回数 在宅かかりつけ歯科診療所加算 5 4.2 1.5 4.0 歯科訪問診療補助加算 10 7.6 7.2 4.5 （注）・各項目について「0」回という回答を除いて集計とした。ただし、歯科訪問診療2と歯科訪問診療3の内数については 0も含めて計算した。 ・歯科訪問診療3の内数であるc)の算定回数はa)、b)の算定回数と重複している（歯科訪問診療3＝a）＋b）－c）となる）。 12 訪問歯科 【まとめ】 ＜実態調査 調査対象：在宅療養支援歯科診療所から無作為抽出＞ (ア) 26 年改定で新設された、在宅を中心に歯科訪問診療を実施している歯科診療所を評価 した「在宅かかりつけ歯科診療所加算」の届出を行っている施設は 246 施設であり、本 調査回答施設の26.9％であった。（図表7） (イ) 歯科訪問診療の実施体制について、「外来歯科診療の実施時間を調整し歯科訪問診療を行 っている」が 30.8％で最も多く、次いで「昼休み又は外来歯科診療の診療時間外に歯科 訪問診療を行っている」が23.2％であった。一方、「歯科訪問診療を中心に行っている」 と回答した施設も2.8％（26施設）あった。（図表15） (ウ) 在宅療養支援歯科診療所でありながら、訪問診療を実施していない理由は、「歯科訪問診 療の依頼がないから」が64.3％で最も多かった。（図表16） (エ) 1か月間の（1医療機関あたりの）歯科訪問診療等の患者総数（延べ人数）は、「０人」 が最も多く約20％であった。一方、「51人以上」も20％強であった。（図表23） (オ) 1 施設1 か月あたりの歯科訪問診療料の算定回数をみると、「歯科訪問診療１」が平均 24.7回、「歯科訪問診療２」が平均58.9回、「歯科訪問診療３」が平均127.7回であっ た。（図表49） (カ) 「歯科訪問診療３」を算定した 243 施設の算定条件毎の内訳をみると、20 分未満の 歯科訪問診療を実施した施設は190施設、同一建物で10人以上の診療を行った施設は 80施設、このうち、20分未満かつ10人以上の診療を行った施設は54施設であった。 （図表51） (キ) 「在宅かかりつけ歯科診療所加算」の届出を行っていない主な理由は、「実績月平均 5 人以上という要件を満たせない」が 41.4％で最も多く、次いで「歯科訪問診療１が８割 以上という要件を満たせないから」が38.1％であった。（図表64） (ク) 歯科訪問診療を実施している施設に対し、連携している医科の医療機関を尋ねたところ、 「連携している医科の医療機関はない」が33.9％で最も多く、次いで、「在宅療養支援診 療所」が33.0％であった。連携内容をみると、「患者急変時の受入を依頼」が49.5％で 最も多く、次いで「診療情報の共有」が39.8％であった。（図表70） (ケ) 歯科訪問診療の診療内容をみると、義歯調整が最も多く、次いで口腔衛生指導、歯周治 療であり、いずれも約40％であった（複数回答）。また、診療時間（機器の準備・後片付 け等の時間を含まない）は、平均28.6分であった。（図表93、100、102、108） ＜意向調査 調査対象：実態調査の対象を除く歯科診療所から無作為抽出＞ (コ) 歯科訪問診療の実施状況をみると、本調査に回答した施設全体では 33.1％、在宅療養 支援歯科診療所を除くと28.7％が歯科訪問診療を実施しており、いずれも約14％が「実 施していないが今後実施したい」と回答していた。（図表137） (サ) 歯科訪問診療を実施していない理由をみると、「外来歯科診療を行っており、歯科訪問診 療を行うための時間を確保することが難しい」が約 26％で最も多く、次いで「歯科訪問 診療の要請がない」が約19％であった。（図表139） (シ) 歯科訪問診療の実施体制について、在宅療養支援歯科診療所以外では「外来歯科診療の 実施時間を調整し歯科訪問診療を行っている」、「昼休み又は外来歯科診療の診療時間外に 歯科訪問診療を行っている」がいずれも約 40％で最も多かった。実態調査の結果と比べ 13 訪問歯科 ると、「複数の歯科医師がいて、外来歯科診療と歯科訪問診療を同時に行っている」の割合 が少なかった。（図表141） (ス) 在宅療養支援歯科診療所以外における1施設1か月あたりの歯科訪問診療料の算定回数 をみると、「歯科訪問診療１」が平均9.5 回、「歯科訪問診療２」が17.3 回、「歯科訪問 診療３」が16.0回であり、実態調査の結果と比べると、１施設1か月あたりの算定回数 は少なかった。（図表184） 14