総－３ 個別事項について(その6)入院から外来への移行

中医協 総ー３ ７ ． １ １ ． 7 個別事項について（その６） 入院から外来への移行 短期滞在手術等基本料の概要 診調組 入－１ ７．７．１７ ○ 短期滞在手術等基本料は、医療の質の向上と効率化を図る観点で、短期滞在手術等（日帰り手術及び４泊５日までの入院による手術及び検査 及び放射線治療）を行うための環境及び当該手術等を行うために必要な術前・術後の管理や定型的な検査、画像診断等を包括的に評価してい る。 （共通の要件） １ 手術室を使用していること ２ 術前に十分な説明を行った上で、「短期滞在手術等同意書」を参考にした様式を用いて患者の同意を得ること ３ 退院翌日に患者の状態を確認する等，十分なフォローアップを行うこと 短期滞在手術等基本料１ 短期滞在手術等基本料３ 日帰りの場合 ４泊５日までの場合 届出 届出が必要 届出は不要 ・術後の患者の回復のための回復室が確保されていること ・看護師が常時患者４人に１人の割合で回復室に勤務している こと ・短期滞在手術等基本料に係る手術（全身麻酔を伴う者に限 主な施設基準 る。）が行われる日において、麻酔科医が勤務していること ・DPC対象病院又は診療所ではないこと ・当該保険医療機関が、退院後概ね３日間の患者に対して24 時間緊急対応の可能な状態にあること、又は当該保険医療機 関と密接に提携しており、当該手術を受けた患者について24 時間緊急対応が可能な状態にある保険医療機関があること ・入院基本料 ・入院基本料等加算 ・尿中一般物質定性半定量検査 ・医学管理等 ・血液形態・機能検査の一部（末梢血一般検査等） ・在宅医療（在宅療養指導管理料，薬材料，特定保険医療材料 ・出血・凝固検査の一部（出血時間等） 料を除く） ・血液化学検査の一部（総ビリルビン等） ・検査 ・感染症免疫学的検査の一部（梅毒血清反応等） ・画像診断 包括される検査等 ・肝炎ウイルス関連検査の一部（HBs抗原等） ・投薬（退院時の投薬、除外薬剤・注射薬を除く） ・血漿蛋白免疫学的検査の一部（C反応性蛋白等） ・注射（除外薬剤・注射薬を除く） ・心電図検査 ・リハビリテーション ・写真診断 ・精神科専門療法 ・撮影 ・処置（人工腎臓を除く） ・麻酔管理料(Ⅰ) ・手術 ・麻酔管理料(Ⅱ) ・麻酔 ・放射線治療 ・病理診断 ・主として入院で実施されている手術か否か、麻酔を伴う手術 点数設計 ・手術毎に設定 2 か否かにより、２×２通り 短期滞在手術等の算定方法 診調組 入－１ ７．７．１７改 ○ 医療機関の短期滞在手術等※１の算定方法は、以下のとおり。 ○ 入院で短期滞在手術等を実施した場合は、医療機関の類型等により、算定方法が複数に分かれる。 【医療機関の類型等毎の、入院外での短期滞在手術等基本料１の対象手術に係る診療報酬の算定方法】 短期滞在手術等基本料１の届出なし 短期滞在手術等基本料１の届出あり 短期滞在手術基本料１（一部の検査は包括） 外 病院 出来高算定 来 ＋出来高算定 短期滞在手術基本料１（一部の検査は包括） 診療所 出来高算定 ＋出来高算定 【医療機関の類型等毎の、入院での短期滞在手術等基本料３の対象手術に係る診療報酬の算定方法】 ４泊５日まで ５泊以上 DPC対象病院（DPC算定病床） DPC算定※２ DPC算定※３ 入 院 DPC対象病院（DPC算定病床以外） 出来高算定※２ 出来高算定 DPC対象病院以外の病院 短期滞在手術等基本料３※４ 出来高算定 有床診療所 出来高算定※２ 出来高算定 ※１ 短期滞在手術等基本料の対象となる手術等を指す。 ※２ DPC対象病院及び診療所においては、短期滞在手術等基本料３を算定することはできない。 ※３ 特に規定する場合を除く。 ※４ DPC対象病院及び診療所を除く保険医療機関において、入院した日から起算して５日以内に対象手術等を行う場合には、特に規定する場合を除き、 全ての患者について短期滞在手術等基本料３を算定する。 ※５ 短期滞在手術等基本料１により包括的に評価される検査等を指す。 3 短期滞在手術等基本料１対象手術実施時の請求点数 ○ 水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他のもの）等について、病院において実施した場合の、標準的な請求点数は以 下のとおり。 ○ いずれの手術についても、入院で実施した場合、入院外で実施した場合よりも高い点数となる。 ○ 短期滞在手術等基本料１を算定する場合と算定しない場合の手術実施月の総請求点数の差は、短期滞在手術等基本料１の点数と同 程度であり、短期滞在手術等基本料１が一部検査料等を包括して評価している一方で、包括評価による効率化の効果は限定的であっ た。 ①外来と入院の比較 外来 入院 短１算定なし 短１算定あり DPC算定 短期滞在手術等 出来高算定 （検査料は全て出来高） （一部検査料等は包括） 基本料３ （地ケアの場合） （病院の場合） （病院の場合） ※１ ※１ ※２ ※３ ※４ 内視鏡的大腸ポリープ・粘 膜切除術（長径２センチ 7,350点 8,592点 14,210点 12,580点 16,755点 メートル未満） 差: 1,242点 ＿＿ （短:１: 1,359点) 水晶体再建術（眼内レンズ を挿入する場合）（その他 14,350点 15,730点 21,971点 17,457点 28,640点 差: 1,380点 ＿＿ のもの） （短:１: 1,359点) ③短１算定の有無による比較 ②入院における支払方式による比較 ※１ R６年10月NDB。手術算定月における、１手術当たりの平均的な総請求点数。 ※２ 保険局医療課において作成（医療機関別係数約1.5として、 「060100xx01xxxx 小腸大腸の良性疾患(良性腫瘍を含む) 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切 除術等」及び「020110xx97xxx0 白内障、水晶体の疾患 手術なし 片眼」について、入院期間Ⅱまで入院したものとして推計。） ※３ 短期滞在手術等基本料３の点数。「水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他のもの）」については、片側を指す。 ※４ R６年10月～12月DPCデータ。手術料を算定した入院エピソードにおける、１入院当たりの平均的な総算定点数。水晶体再建術については、片側のみ手 術した症例と両側を手術した症例が混在するため、参考値。 短期滞在手術の病院毎の入院/入院外での実施状況 診調組 入－１ ７．７．１７改 ○ 病院毎の、入院/入院外別の「内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 ２ｃｍ未満」及び「水晶体再建術 眼内レン ズを挿入する場合 その他」の実施率（※１※２）は、以下のとおり。 ○ いずれの手術についても、入院外実施率は医療機関毎にばらつきがみられ、入院外実施率が０％の病院も一定 数存在する。 令和６年10月NDBデータ（単月） ※１「内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 ２ｃｍ未満」及び「水晶体再建術 眼内レンズを挿入する場合 その他」の算定回数が10件以上の病院に限 る（有床診療所は含まない）。 ※２ 当該病院で算定された当該手術件数のうち、入院又は入院外で実施された手術件数割合。 5 令 和 ５ 年 ６ 月2 9日 第165回社会保障審議会 医療資源の投入量に地域差がある医療 ⑴白内障手術 医療保険部会 資料３ • 医療資源の投入量は地域ごとに様々であり、他地域と比較して多くの資源が投入されている医療サービスに ついて、地域ごとに都道府県、医療関係者、保険者などが把握・検討を行い、これを踏まえて必要な適正化 に向けた取組を進めることは重要。他方、医療サービスの提供は、患者の状態を踏まえた医師の判断及び患 者の合意によりなされるものであり、一概に減少させればよいわけではない点には留意が必要。 • 白内障の手術については、OECDにより、多くの国で90％以上が外来で実施されている一方で、一部の国で は外来での実施割合が低いことが指摘されている。外来での実施は、医療資源の節約だけでなく、在院期間 の短縮によるCOVID-19に曝露されるリスクの減少など患者安全にも寄与するとされている。 • 日本での白内障手術については、外来の実施割合は54％であり、都道府県ごとに実施状況は様々である。 ○白内障手術の外来実施割合（OECD加盟国及び日本） 100%100%100%99% 99% 99% 99% 99% 98% 98% 98% 97% 97% 97% 96% 96% 96% 95% 95% 94% 94% 93% 93% 91% 90% 85% 83% 63% 58% 55% 53% 46% 40% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 系列1 系列2 出典：OECD Health at a Glance 2021（日本のデータはNDBオープンデータより作成） ○白内障手術（水晶体再建術）の外来での実施割合（都道府県別） 90% 100% 全国平均 54% 80% 60% 32% 40% 20% 0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 6 出典：NDBデータ（2019年度） 短期滞在手術を入院で実施する理由 ○ 「内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術（長径２センチメートル未満）」及び「水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その 他のもの）」に関する入院・外来での実施状況、及びこれらの手術を入院で実施する理由について、医療機関の回答は以下のとおり。 ○ いずれの手術についても、「原則、外来で実施している」と回答した医療機関が入院で実施する理由としては、「臨床上、入院で の周術期管理を行う必要性が高いため」が最多であった。 出典：令和７年度入院・外来医療等における実態調査 （施設調査票（A票、B票）） 7 ※ 当該手術を実施していないと回答した医療機関は除外 入院での周術期管理を行う必要性が特に高い具体的な理由 ○ 「内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術（長径２センチメートル未満）」及び「水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その 他のもの）」を「臨床上、入院での周術期管理を行う必要性が特に高い具体的な理由」としては、以下のような回答がみられた。 ○ 「水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他のもの）」について、「原則、局所麻酔で実施している」と回答した医療 機関が全身麻酔により行う理由としては、「臨床上、局所麻酔での実施が困難であるため」が最多であり、その具体的な理由とし ては「認知症により安静を保つことが困難」といった回答が多くみられた。 手術 臨床上、入院での周術期管理を行う必要性が特に高い具体的な理由 ○以下に掲げる理由により、出血リスクの高い症例 ・切除面の広い症例 ・病変数が多い症例 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 ・抗血栓薬又は抗凝固薬内服中の症例 （長径２センチメートル未満） ・心疾患や悪性腫瘍の既往のある症例 ・高齢症例 ○全身状態が不良な症例 ○術後合併症が生じた症例 ○全身麻酔を行う必要性が高い症例 水晶体再建術 ○チン小帯が脆弱な症例等、追加的に緊急手術を必要性が生じる可能性が高い症例 （眼内レンズを挿入する場合） ○両側の手術を行う症例、手術反対側を失明している症例 （その他のもの） ○全身状態が不良な症例 ○術後合併症が生じた症例 水晶体再建術（眼内レンズを挿入する場合）（その他のもの） 出典：令和７年度入院・外来医療等における実態調査 （施設調査票（A票、B票）） ※ 「臨床上、局所麻酔での実施が困難であるため」と回答した医療機関における、局所麻酔での手術が困難な理由についての回答（自由記述）を事務 8 局において集計 短期滞在手術等基本料１の算定回数等 ○ 短期滞在手術等基本料１の病院及び診療所における算定回数の推移は以下のとおりであり、令和４年度診療報酬改定において、全 身麻酔を伴わない手術においては麻酔科医の配置を不要として以降、特に診療所における算定回数が顕著に増加している。 ○ また、短期滞在手術等基本料１の対象手術のうち、特に算定回数の多い手術（※１）は以下のとおりであり、「水晶体再建術 眼 内レンズを挿入する場合 その他のもの」及び「内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 長径２㎝未満」の算定回数が特に多く、また、 外来での実施割合が50%以上である手術も多くみられた。 短期滞在手術等基本料１の算定回数の推移 短期滞在手術等基本料１の対象手術の件数（※１）と外来実施率 手術名称 総数 入院 入院外 外来実施率 水晶体再建術 眼内レンズを挿入する場合 その他のもの 165,699 57,840 107,859 65.1% 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 長径２㎝未満 164,217 34,304 129,913 79.1% 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 初回 17,683 4,423 13,260 75.0% 下肢静脈瘤血管内焼灼術 5,787 1,482 4,305 74.4% 眼瞼下垂症手術 その他のもの 4,879 960 3,919 80.3% 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 初回の実施後３月以内に実施する場 3,841 998 2,843 74.0% 合 手根管開放手術 2,837 1,020 1,817 64.0% 翼状片手術（弁の移植を要するもの） 2,591 431 2,160 83.4% 緑内障手術 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術 2,305 1,002 1,303 56.5% 痔核手術（脱肛を含む） 硬化療法（四段階注射法によるもの） 2,185 709 1,476 67.6% 各年社会医療診療行為別統計（外来実施割合については、令和６年度社会医療診療行為別統計） 9 ※１ 短期滞在手術等基本料１を算定しない場合も含み、また、短期滞在手術等基本料３として実施される場合も含む。 入院から外来への移行に係る課題と論点 【短期滞在手術等基本料３について】 • 短期滞在手術等の算定方法については、短期滞在手術等基本料をはじめ、複数の算定方法が混在している。 • 「内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 長径２㎝未満」及び「水晶体再建術 眼内レンズを挿入する場合 その他のもの」について、入院で実 施した場合の総請求点数は、病院の入院外で実施した場合の総請求点数よりも高かった。 • また、これらの手術の入院内外での実施率に係る医療機関毎の分析では、入院外実施率が0%の医療機関が一定数みられた。 • 特に、白内障に対する水晶体再建術については、第 165 回社会保障審議会医療保険部会において、本邦では、OECD諸外国と比較して外 来実施率が低いことが指摘されている。 • これらの手術について、「原則、外来で実施している」と回答した医療機関が入院で実施する理由としては、「臨床上、入院での周術期管理 を行う必要性が高いため」が最多であり、その具体的と理由としては、前者については、出血リスクの高い症例等が、後者については、「全 身麻酔を行う必要性が高い症例」等が挙げられた。 • また、後者を全身麻酔で実施する理由としては、「臨床上、局所麻酔での実施が困難であるため」が最多であり、その具体的な理由としては 「認知症により安静を保つことが困難」といった回答が多くみられた。 短期滞在手術等基本料１について 【 】 • 短期滞在手術等基本料１については、令和４年度診療報酬改定において施設基準等の見直しを行った結果、特に診療所での算定回数が 著しく増加した。 • 短期滞在手術等基本料１を算定する場合と短期滞在手術等基本料１を算定しない場合の手術実施月の総請求点数の差は、短期滞在手術 等基本料１の点数と同程度であり、短期滞在手術等基本料１が一部検査料等を包括して評価している一方で、包括評価による効率化の効 果は限定的であった。 【論点】 【短期滞在手術等基本料３について】 ○ 短期滞在手術の外来移行を促す観点から、短期滞在手術等基本料の対象手術のうち、主として外来で実施される手術について、臨床的に 入院で実施する必要性が乏しいが入院で実施した場合の点数と、病院の外来で実施した場合との点数差を縮小する方向で見直すことについ て、どのように考えるか。 ○ 短期滞在手術等基本料３の対象手術を実施した場合の評価について、様々な算定方法が混在していること等を踏まえ、 病院がDPC対象病 院であるかどうかにかかわらず、短期滞在手術等基本料３を算定するよう見直すことについて、どのように考えるか。 【短期滞在手術等基本料１について】 ○ 短期滞在手術等基本料１について、検査料等を包括した点数として設定されているが、短期滞在手術等基本料１を算定する場合としない場 合の手術実施月の点数の差等を踏まえ、診療の実態に見合った評価とすることについて、どのように考えるか。 10