総－２ 在宅(その2)

中医協 総ー２ ７ ． 1 0 ． 1 在宅（その２） １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 2 １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 3 令和５年度第２回医療政策研修会 第１回地域医療構想アドバイザー会議 資料 在宅医療の体制について ４ 令 和 5 年 ９ 月 1 5 日 ○在宅医療の体制については、都道府県が策定する医療計画に、地域の実情を踏まえた課題や施策等を記載する。 ○国は「在宅医療の体制構築に係る指針」を提示し、都道府県が確保すべき機能等を示している。 ～ 「在宅医療の体制構築に係る指針」による在宅医療提供体制のイメージ ～ 在宅医療の提供体制に求められる医療機能 ②日常の療養支援 ①退院支援 ④看取り ○多職種協働による患者や家族の生活を支える 観点からの医療の提供 ○入院医療機関と在宅医療 ○住み慣れた自宅や介護施設等、 に係る機関との協働による ○緩和ケアの提供 患者が望む場所での看取りの 退院支援の実施 ○家族への支援 実施 医療計画には、各機能を担う 医療機関等の名称を記載 ③急変時の対応 ○ 在宅療養者の病状の急変時における往診や訪 ・病院、診療所（歯科含む） ・薬局 問看護の体制及び入院病床の確保 圏域は、二次医療圏にこだわらず、市 ・訪問看護事業所 ・居宅介護支援事業所 町村単位や保健所圏域など、地域の資 ・地域包括支援センター 源の状況に応じて弾力的に設定 ・短期入所サービス提供施設 ・相談支援事業所 等 多職種連携を図りつつ、24時間体制で在宅医療を提供 在宅医療において積極的役割を担う医療機関 在宅医療に必要な連携を担う拠点 ○①～④の機能の確保にむけ、積極的役割を担う ○①～④の機能の確保にむけ、必要な連携を担う役割 ・自ら24時間対応体制の在宅医療を提供 ・地域の関係者による協議の場の開催 ・他医療機関の支援 ・包括的かつ継続的な支援にむけた関係機関の調整 ・医療、介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援 ・関係機関の連携体制の構築 等 ・在宅療養支援診療所 ・市町村 ・保健所 ・在宅療養支援病院 等 ・医師会等関係団体 等 4 【出典】「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」（令和５年3月31日医政局地域医療計画課長通知（令和５年６月29日一部改正）） 令和５年度第２回医療政策研修会 第８次医療計画における 第１回地域医療構想アドバイザー会議 資料 ４ 「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」について 令 和 5 年 ９ 月 1 5 日 第８次医療計画へ向けた「在宅医療の体制構築に係る指針」において、 ①退院支援、②日常療養支援、③急変時の対応、④看 取りの在宅医療の４つの機能の整備に向け、「在宅医療において積極的役割を担う医療機関」を医療計画に位置付けることとし、 記載内容について整理した。 ＜「在宅医療の体制構築に係る指針」＞ 第２ 医療体制の構築に必要な事項 ２ 各医療機能との連携 （５） 在宅医療において積極的役割を担う医療機関 前記（１）から (４）までに掲げる目標の達成に向けて、自ら 24 時間対応体制の在宅医療を提供するとともに、他の医療機関の支援も行い ながら、医療や介護、障害福祉の現場での多職種連携の支援を行う病院・診療所を、在宅医療において積極的役割を担う医療機関として 医療計画に位置付けること。また、在宅医療において積極的役割を担う医療機関については、在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院等の地域に おいて在宅医療を担っている医療機関の中から位置づけられることが想定される。 なお、医療資源の整備状況が地域によって大きく異なることを勘案し、在宅医療において積極的役割を担う医療機関以外の診療所及び病院につい ても、地域の実情に応じて引き続き、地域における在宅医療に必要な役割を担うこととする。 ① 目標 ・ 在宅医療の提供及び他医療機関の支援を行うこと ・ 多職種が連携し、包括的、継続的な在宅医療を提供するための支援を行うこと ・ 災害時および災害に備えた体制構築への対応を行うこと ・ 患者の家族への支援を行うこと ② 在宅医療において積極的役割を担う医療機関に求められる事項 ・ 医療機関（特に一人の医師が開業している診療所）が必ずしも対応しきれない夜間や医師不在時、患者の病状の急変時等における診療の支援 を行うこと ・ 在宅での療養に移行する患者にとって必要な医療及び介護、障害福祉サービスが十分確保できるよう、関係機関に働きかけること ・ 臨床研修制度における地域医療研修において、在宅医療の現場での研修を受ける機会等の確保に努めること ・ 災害時等にも適切な医療を提供するための計画（人工呼吸器等の医療機器を使用している患者の搬送等に係る計画を含む。）を策定し、他の 医療機関等の計画策定等の支援を行うこと ・ 地域包括支援センター等と協働しつつ、療養に必要な医療及び介護、障害福祉サービスや家族の負担軽減につながるサービスを適切に紹介す ること ・ 入院機能を有する医療機関においては、患者の病状が急変した際の受入れを行うこと ※ 下線部分は第８次医療計画へ向けた指針において新たに記載された内容 【出典】「疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について」（令和５年3月31日医政局地域医療計画課長通知（令和５年６月29日一部改正）） 5 在宅療養支援診療所について 中医協 総－２ ７．８．２７ ○ 在宅療養支援診療所は、地域における患者の在宅療養の提供に主たる責任を有するものとされて おり、緊急時の連絡体制及び24時間往診できる体制等を確保しなければならないとされている。 ○ また、保険医療機関と連携するに当たって、緊急時の往診等を想定した平時からの情報連携が前 提となっている。 在宅療養支援診療所 在宅療養支援診療所とは、地域における患者の在宅療養の提供に主たる責任を有するものであり、患 者からの連絡を一元的に当該診療所で受けるとともに、患者の診療情報を集約する等の機能を果たす必 要があること。このため、緊急時の連絡体制及び24時間往診できる体制（基本診療料の施設基準等の 別表第六の二に掲げる地域に所在し、看護師等といる患者に対して情報通信機器を用いた診療を行うこ とが24時間可能な体制を有する保険医療機関を除く。）等を確保しなければならない。なお、当該診 療所が他の保険医療機関（特別の関係にあるものを含む。）又は訪問看護ステーション（特別の関係に あるものを含む。）（以下この部において「連携保険医療機関等」という。）と連携する場合には、連 携保険医療機関等の保険医又は看護師等との診療情報の共有に際し、当該患者の診療情報の提供を行っ た場合、これに係る費用は各所定点数に含まれ別に算定できない。 連携保険医療機関等の保険医又は看護師等であって、在宅療養支援診療所の保険医の指示により、緊 急の往診又は訪問看護を行うものは、患者の診療情報について、あらかじめ在宅療養支援診療所の保険 医から提供を受け、緊急時に十分活用できる体制にて保管する必要があること。また、当該緊急の往診 又は訪問看護の後には、診療内容等の要点を診療録等に記載するとともに、在宅療養支援診療所の保険 医が患者の診療情報を集約して管理できるよう、速やかに在宅療養支援診療所の保険医に対し、診療情 報の提供を行うこと。なお、在宅療養支援診療所の保険医に対し、連携保険医療機関等から当該患者の 診療情報の提供を行った場合の費用は、各所定点数に含まれ別に算定できない。 6 在宅療養支援診療所・病院の届出数 中医協 総－２ ７．８．２７ ○ 届出施設数について、在宅療養支援診療所は横ばい、在宅療養支援病院は増加傾向である。 ○ 機能強化型の在宅療養支援診療所と病院はいずれも、連携型が特に増加傾向である。 ＜在宅療養支援診療所＞ ＜在宅療養支援病院＞ 施設数 施設数 18,000 2,500 在宅療養支援診療所 在宅療養支援病院 機能強化型在支診（連携型） 機能強化型在支病（連携型） 16,000 機能強化型在支診（単独型） 機能強化型在支病（単独型） 2,000 14,000 12,000 1,500 1,287 10,000 10,858 8,000 1,000 6,000 530 4,000 500 4,161 2,000 310 275 0 0 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 年 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 R R R R R R 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 R R R R R R H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H 7 出典：保険局医療課調べ（各年７月１日時点、令和６年は８月１日時点） 在宅医療提供診療所同士のICTを用いた平時からの情報連携事例 中医協 総－２ ７．８．２７ ○ 在宅医療を提供する診療所同士が医療情報ネットワークを活用することで平時からの医療情報等 の共有体制を構築し、当番制で休日・時間外対応を行うなど、円滑に24時間往診体制を構築して いる事例がある。 8 出典：かかりつけ医機能に関する取組事例集（第１版） 令和６年度診療報酬改定 Ⅱ－８ 質の高い在宅医療・訪問看護の確保－⑨ （参考）在支診・在支病の施設基準 機能強化型在支診・在支病 在支診在 （参考）在宅療養 単独型 連携型 支病 後方支援病院 診療所 病院 診療所 病院 ① 24時間連絡を受ける体制の確保 ② 24時間の往診体制 ③ 24時間の訪問看護体制 全ての在支診・ ④ 緊急時の入院体制 ⑤ 連携する医療機関等への情報提供 ⑥ 年に１回、看取り数等を報告している 在支病の基準 ⑦ 適切な意思決定支援に係る指針の作成 ⑧ 訪問栄養食事指導を行うことが可能な体制の整備 ⑨ 介護保険施設から求められた場合、協力医療機関として定められることが望ましい 「在宅療養支援病院」の施設基準は、上記に加え、以下の要件を満たすこと。 全ての在支病の （１）許可病床200床未満※であること又は当該病院を中心とした半径４km以内に診療所が存在しないこと 基準 （２）往診を担当する医師は、当該病院の当直体制を担う医師と別であること ○ 許可病床数200床以 ※ 医療資源の少ない地域に所在する保険医療機関にあっては280床未満 上 ○ 在宅医療を提供する ⑦ 在宅医療を担当する常勤の医師 ⑦ 在宅医療を担当する常勤の医師 医療機関と連携し、 ３人以上 連携内で３人以上 24時間連絡を受ける ⑧ 次のうちいずれか１つ 体制を確保 ⑧ 次のうちいずれか１つ ・過去１年間の緊急往診の実績 ○ 連携医療機関の求め ・過去１年間の緊急往診の実績 10件以上各医療機関で４件 に応じて入院希望患 10件以上 以上 者の診療が24時間可 ・在宅療養支援診療所等からの ⑧ 過去１年間の ・在宅療養支援診療所等からの 能な体制を確保（病 要請により患者の受入を行う ⑧ 過去１年間 緊急往診の実績 要請により患者の受入を行う 床の確保を含む） 病床を常に確保していること の緊急往診の 連携内で10件以 病床を常に確保していること ※ やむを得ず当該 及び在宅支援診療所等からの 実績 上 及び在宅支援診療所等からの 病院に入院させるこ 要請により患者の緊急受入を 10件以上 各医療機関で４ 要請により患者の緊急受入を とができなかった場 行った実績が直近１年間で31 件以上 行った実績が直近１年間で 合は、対応可能な病 機能強化型 件以上 31件以上 院を探し紹介するこ 在支診・在支病 ・地域包括ケア病棟入院料・入 ・地域包括ケア病棟入院料・入 と 院医療管理料１又は３を届け の基準 院医療管理料１又は３を届け ○ 連携医療機関との間 出ている 出ている で、３月に１回以上、 患者の診療情報の交 ⑨ 過去１年間の看取りの実績 換を行い、入院希望 ⑨ 過去１年間の看取りの実績又は超・準超重症児の 連携内で４件以上 患者の一覧表を作成 医学管理の実績 かつ、各医療機関において、看取りの実績又は超・ いずれか４件以上 準超重症児の医学管理の実績 いずれか２件以上 ➉ 地域において24時間体制での在宅医療の提供に係る積極的役割を担うことが望ましい ⑪ 各年５月から７月までの訪問診療の回数が一定回数を超える場合においては、次年の１月から在宅データ提出 加算に係る届出を行っていること。 9 令和６年度診療報酬改定 Ⅱ－８ 質の高い在宅医療・訪問看護の確保－⑨ 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の見直し① ➢ 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の算定における単一建物診療患者の数が10 人以上19人以下、20人以上49人以下及び50人以上の場合の評価を新設するとともに、処方箋料の 再編に伴い、在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の評価を見直す。 機能強化型在支診･在支病 機能強化型在支診・在支病 在支診・在支病 その他 （病床あり） （病床なし） 在宅時 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 1人 1人 1人 1人 医学総合管理料 人 19人 49人 ～ 人 19人 49人 ～ 人 19人 49人 ～ 人 19人 49人 ～ ①月２回以上訪問 （難病等） 5,385点4,485点2,865点2,400点2,110点4,985点4,125点2,625点2,205点1,935点4,585点3,765点2,385点2,010点1,765点3,435点2,820点1,785点1,500点1,315点 ②月２回以上訪問 4,485点2,385点1,185点1,065点 905点 4,085点2,185点1,085点 970点 825点 3,685点1,985点 985点 875点 745点 2,735点1,460点 735点 655点 555点 ③（うち１回は情報通信 機器を用いた診療） 3,014点1,670点 865点 780点 660点 2,774点1,550点 805点 720点 611点 2,554点1,450点 765点 679点 578点 2,014点1,165点 645点 573点 487点 ④月１回訪問 2,745点1,485点 765点 670点 575点 2,505点1,365点 705点 615点 525点 2,285点1,265点 665点 570点 490点 1,745点 980点 545点 455点 395点 ⑤（うち２月目は情報通 信機器を用いた診療） 1,500点 828点 425点 373点 317点 1,380点 768点 395点 344点 292点 1,270点 718点 375点 321点 275点 1,000点 575点 315点 264点 225点 施設入居時等 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 ２～９ 10人～ 20人～ 50人 1人 1人 1人 1人 医学総合管理料 人 19人 49人 ～ 人 19人 49人 ～ 人 19人 49人 ～ 人 19人 49人 ～ ①月２回以上訪問 （難病等） 3,885点 3,225点2,865点2,400点 2,110点3,585点2,955点2,625点2,205点 1,935点3,285点2,685点2,385点2,010点1,765点2,435点2,010点1,785点1,500点1,315点 ②月２回以上訪問 3,185点 1,685点1,185点1,065点 905点 2,885点1,535点1,085点 970点 825点 2,585点1,385点 985点 875点 745点 1,935点1,010点 735点 655点 555点 ③（うち１回は情報通信 機器を用いた診療） 2,234点 1,250点 865点 780点 660点 2,054点1,160点 805点 720点 611点 1,894点1,090点 765点 679点 578点 1,534点 895点 645点 573点 487点 ④月１回訪問 1,965点 1,065点 765点 670点 575点 1,785点 975点 705点 615点 525点 1,625点 905点 665点 570点 490点 1,265点 710点 545点 455点 395点 ⑤（うち２月目は情報通 信機器を用いた診療） 1,110点 618点 425点 373点 317点 1,020点 573点 395点 344点 292点 940点 538点 375点 321点 275点 760点 440点 315点 264点 225点 10 １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 11 介護保険施設、老人ホーム及び自宅における死亡者数の推移 ○ 介護医療院・介護老人保健施設、老人ホーム、自宅における死亡者数について、平成22年と令 和５年を比較すると、約2.5倍に増加している。 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0 平成22年（2010） 27 （2015） 令和２年（2020） ３ （2021） ４ （2022） ５ （2023） 介護医療院・介護老人保健施設 老人ホーム 自 宅 ※ 老人ホームとは、養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホームを指す。 12 出典：厚生統計要覧に基づき保険局医療課にて作成 機能強化型在支診・病における緊急往診・看取り実績について ○ 機能強化型在宅療養支援診療所・病院において、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算で要件とし ている件数を大きく上回って緊急往診や看取りを実施している医療機関が多く存在する。 １年間の緊急往診の実績 １年間の看取りの実績 80 70 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 75 65 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 70 の実績要件（15件以上） の実績要件（20件以上） 60 56 60 50 54 50 41 40 38 40 30 30 28 25 24 22 20 17 20 18 16 13 14 10 10 8 7 6 6 6 4 3 3 0 0 13 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関調査） 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 中医協 総－２ ７．８．２７ 在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 加算対象 加算点数 緊急、夜間・休日又は深夜往診加算 100点 ○機能強化型在宅療養支援診療所・病院において、 ターミナルケア加算 1,000点 緊急往診及び看取りの十分な実績等を有する医療機関に対する評価 在宅時医学総合診療料 75～400点 施設入居時等医学総合管理料 56～300点 ［施設基準］ 在宅がん医療総合診療料 150点 ① 機能強化型の在支診・病の届出を行っていること。 ② 過去1年間の緊急往診の実績が15件以上、かつ、看取りの実績が20件以上であること。 ③ 緩和ケア病棟又は在宅での１年間の看取り実績が10件以上の医療機関において、3か月以上の勤務歴がある常勤の医師がいること。 ④ 末期の悪性腫瘍等の患者であって、鎮痛剤の経口投与では疼痛が改善しないものに対し、患者が自ら注射によりオピオイド系鎮痛 薬の注入を行う鎮痛療法を実施した実績を、過去１年間に２件以上有していること、又は過去に５件以上実施した経験のある常勤の 医師配置されており、適切な方法によってオピオイド系鎮痛薬を投与した実績を過去１年間に10件以上有していること。 ⑤ 「がん等の診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針に準拠した緩和ケア研修会」又は「緩和ケアの基本教育のための 都道府県指導者研修会等」を修了している常勤の医師がいること。 ⑥ 院内等において、過去1年間の看取り実績及び十分な緩和ケアが受けられる旨の掲示をするなど、患者に対して必要な情報提供が 行われていること。 （施設） （回） 1500 1,476 200,000 1,256 981 150,000 1000 852 施 737 算 設 603 643 100,000 定 517 数 回 500 394 数 50,000 0 0 H28 H29 H30 R1 R2 R3 R4 R5 R6 届出医療機関数 往診加算 ターミナルケア加算（往診料） ターミナルケア加算（在宅患者訪問診療料） 在宅時医学総合診療料2 施設入居時等医学総合管理料 在宅がん総合診療料 出典：届出医療機関数は保険局医療課調べ（各年７月１日時点、令和６年は８月１日時点） 14 算定回数は社会医療診療行為別統計（令和５年以前は６月審査分、令和６年は８月審査分） 機能強化型在支診・病における在宅医師数と担当患者数について ○ 機能強化型在宅療養支援診療所・病院において、在宅医療を担当する医師数は、１名以下の医療 機関が多いが、一部の医療機関では３名以上配置していた。 ○ 在宅医療を担当する医師１人当たりの訪問診療患者数は、100名以下の医療機関が多いが、一部 の医療機関では150名以上担当していた。 在宅医療を担当する医師数（常勤換算数） 在宅医療を担当する医師（常勤換算） １人当たりの訪問診療患者数 140 130 50 46 120 45 40 100 36 35 33 31 31 80 77 30 25 60 20 46 16 15 15 40 10 10 21 5 20 15 5 10 0 0 (20, 40] (60, 80] (100, 120] (140, 150] ≤ 1 (1, 2] (2, 3] (3, 4] (4, 5] > 5 [0, 20] (40, 60] (80, 100] (120, 140] > 150 ※ 医師数は、在宅医療に従事する時間について、常勤換算している。 ※ 機能強化型在支診・病において必要な医師数は常勤医師３名以上（連携型においては連携内で常勤医師３名以上）であり、必ずしも比較できないことに注意。 15 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関調査） 医療機関ごとの重症患者割合について ○ 機能強化型在宅療養支援診療所・病院のうち35%程の医療機関で、訪問診療患者に占める重症 度の高い患者（※）の割合が20%以上であった。 訪問診療患者に占める重症度の高い患者（※）の医療機関ごと割合 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 機能強化型在支診・病 機能強化型でない在支診・病 その他の在宅医療機関 10%未満 10％以上20％未満 20％以上30％未満 30％以上40％未満 40％以上50％未満 50％以上 ※ 重症度の高い患者（別表８の２） １ 次に掲げる疾患に罹り患している患者 末期の悪性腫瘍、スモン、難病の患者に対する医療等に関する法律第五条第一項に規定する指定難病、後天性免疫不全症候群、脊髄損傷、真皮を越える褥瘡 ２ 次に掲げる状態の患者 在宅自己連続携行式腹膜灌流を行っている状態、在宅血液透析を行っている状態、在宅酸素療法を行っている状態、 在宅中心静脈栄養法を行っている状態、在宅成分栄養経管栄養法を行っている状態、在宅自己導尿を行っている状態、在宅人工呼吸を行っている状態、 植込型脳・脊髄刺激装置による疼痛管理を行っている状態、肺高血圧症であって、プロスタグランジンI2製剤を投与されている状態、 気管切開を行っている状態、気管カニューレを使用している状態、ドレーンチューブ又は留置カテーテルを使用している状態、 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態 16 出典：NDBデータ（令和６年11月診療分）、令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査 在宅医療に係る教育体制について ○ 学生実習、臨床研修医、専門研修の地域プログラム等に所属する専攻医等の受入を積極的に行い、 在宅医療に係る医学教育に貢献している在宅医療機関が一定程度存在する。 受け入れている医師等の種類 受け入れている専攻医の種類 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 28.1 57.8 44.9 20.7 53.6 46.8 64.7 学生実習の受け入れ 42.6 75.0 27.7 48.8 総合診療専攻医 40.0 16.7 25.0 2.6 54.5 83.3 14.6 ー 21.8 11.5 初期臨床研修の基幹型病院からの臨床研修医 26.0 37.8 の受け入れ 18 2 .1 2 .0 46.4 19.0 23.5 4.5 50.0 2.6 内科専攻医 40.0 50.0 6.4 36.4 13.0 0.0 3.5 専門研修の地域プログラム等に所属する専攻 15.6 ー 医の受け入れ 10.6 9.8 4.5 31.1 3.0 35.7 0.0 23.5 16.7 56.3 その他 50.0 36.1 65.1 50.0 37.7 27.3 いずれも受け入れなし 43.6 16.7 19.5 ー 56.2 73.2 82.1 4.4 11.2 0.0 13.9 11.8 10.1 0.0 7.8 無回答 0.0 無回答 10.6 29.3 0.0 9.9 18.2 7.6 0.0 15.4 ー 全体n=705 病院n=216 全体n=45 診療所(有床+無床) n=487 病院n=28 病院-機能強化型在宅療養支援病院・診療所（単独型+連携型）n=77 診療所(有床+無床) n=17 病院-上記以外の在宅療養支援病院・診療所n=94 病院-機能強化型在宅療養支援病院・診療所（単独型+連携型）n=12 病院-在宅療養支援病院・診療所ではないn=41 病院-上記以外の在宅療養支援病院・診療所n=10 診療所(有床+無床)-機能強化型在宅療養支援病院・診療所（単独型+連携型）n=242 病院-在宅療養支援病院・診療所ではないn=4 診療所(有床+無床)-上記以外の在宅療養支援病院・診療所n=198 診療所(有床+無床)-機能強化型在宅療養支援病院・診療所（単独型+連携型）n=11 診療所(有床+無床)-在宅療養支援病院・診療所ではないn=39 診療所(有床+無床)-上記以外の在宅療養支援病院・診療所n=6 診療所(有床+無床)-在宅療養支援病院・診療所ではないn=0 17 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関調査） 在宅療養支援診療所・病院における24時間体制に係る要件の整理 ○ 在宅療養支援診療所・病院について、24時間連絡体制及び往診体制を確保することが要件と なっている。 ○ 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院は、連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病 院同士で在宅支援連携体制を構築しており、連携医療機関が全体として24時間連絡体制及び往診 体制を確保していれば、要件を満たすこととしている。 在宅療養支援診療所 在宅療養支援病院 機能強化型 その他 機能強化型 その他 単独型 連携型 単独型 連携型 24時間連絡体制 連携して確保 連携して確保 自院で確保 自院で確保 自院で確保 自院で確保 （連携医療機関は10未満） （連携医療機関は10未満） 24時間往診体制 連携して確保 連携して確保 自院で確保 連携して確保 自院で確保 自院で確保 （連携医療機関は10未満） （連携医療機関は10未満） （※１） （※２） （※２） （※１） （※１、２） 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院は、連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院同士で在宅支援連携体制を構築することを想定。 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院における要件（抜粋） ○連絡体制に係る要件 当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と協力して、24時間連絡を受ける保険医又は看護職員をあらかじめ指定すると ともに、当該在宅支援連携体制を構築する保険医療機関間で24時間直接連絡がとれる連絡先電話番号等を一元化した上で、当該担当 者及び当該連絡先、緊急時の注意事項等について、事前に患者又はその看護を行う家族に対して説明の上、文書により提供しているこ と。なお、曜日、時間帯ごとに担当者が異なる場合には、それぞれ曜日、時間帯ごとの担当者を文書上に明示すること。 ○往診体制に係る要件 当該在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関と協力して、患家の求めに応じて、24時間往診が可能な体制を確保し、往診担 当医の氏名、担当日等を文書により患家に提供していること。 ※１ 医療資源の少ない地域においては、DtoPwithNの体制によることでもよい。 18 ※２ 当直医とは別の医師であること 連携型の機能強化型在支診が連絡体制を有する時間について ○ 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所が１週間当たりに連絡体制を取っている時間は、常時の 場合と、極めて短い場合に分かれている。 １週間のうち、平日日中の連絡体制を １週間のうち、平日夜間の連絡体制を 確保している時間 確保している時間 週５日 週５日 80 90 70 77 70 80 57 70 60 56 47 60 50 46 50 40 40 30 30 20 12 20 7 10 3 10 2 0 0 [0,10) [10,20) [20,30) [30,40) [40 [0,6) [6,12) [12,18) [18,24) [24 １週間のうち、平日深夜の連絡体制を １週間のうち、休日の連絡体制を確保している時間 確保している時間 週５日 90 土日の片方は対応 78 80 80 72 70 70 57 60 60 50 49 46 50 50 40 40 30 30 20 20 10 6 8 10 6 6 0 0 [0,8) [8,16) [16,24) [24,32) [32 [0,12) [12,24) [24,36) [36,48) [48 ※ 平日日中：AM8～PM6、平日夜間：PM6～10,AM6～8、平日深夜：PM10～AM6、休日：施設ごとの規定による 19 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関調査） 連携型の機能強化型在支診が往診体制を有する時間について ○ 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所が１週間当たりに往診体制を取っている時間は、常時の 場合と、極めて短い場合に分かれている。 １週間のうち、平日日中の往診体制を １週間のうち、平日夜間の往診体制を 確保している時間 週５日 確保している時間 週５日 70 65 80 73 58 60 70 48 56 50 60 48 40 50 40 30 30 20 13 20 10 5 9 10 2 0 0 [0,10) [10,20) [20,30) [30,40) [40 [0,6) [6,12) [12,18) [18,24) [24 １週間のうち、平日深夜の往診体制を １週間のうち、休日の往診体制を確保している時間 確保している時間 週５日 90 78 土日の片方は対応 80 80 68 70 70 57 60 60 52 50 47 50 46 40 40 30 30 20 20 9 8 7 10 10 5 0 0 [0,8) [8,16) [16,24) [24,32) [32 [0,12) [12,24) [24,36) [36,48) [48 ※ 平日日中：AM8～PM6、平日夜間：PM6～10,AM6～8、平日深夜：PM10～AM6、休日：施設ごとの規定による 20 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関調査） 他院のかかりつけ患者に対する緊急往診・看取りの代行実績について ○ 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院のうち、他院のかかりつけ患者に対して緊急往診 や看取りを代行したことのある医療機関が一定程度存在する。 過去１年間における 過去１年間における 連携型機能強化型在支診・病が実施した 連携型機能強化型在支診・病が実施した 他院かかりつけの患者への緊急往診代行実績 他院かかりつけの患者への看取り代行実績 200 200 177 175 180 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 80 60 60 40 40 15 20 20 4 4 0 2 3 1 1 0 6 0 0 ０件 １件 ２件 ３件 ４件 ５件以上 ０件 １件 ２件 ３件 ４件 ５件以上 21 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関調査） 往診時医療情報連携加算について 中医協 総－２ ７．８．２７改 ○ 令和６年度診療報酬改定で新設された往診時医療情報連携加算においては、ICTを活用して平時 からの医療情報等の共有体制が評価されているが、対象は「在支診・在支病以外の他の保険医療機関 が訪問診療を行っている患者」に対して、「在支診・在支病が往診を行った場合」に限られている。 ○ 算定要件及び算定回数等は以下のとおり。 往診時医療情報連携加算 ○ 地域における24時間の在宅医療の提供体制の構築を推進する観点から、在支診・在支病と連携体 制を構築している在支診・在支病以外の他の保険医療機関が訪問診療を行っている患者に対して、 在支診・在支病が往診を行った場合について、新たな評価を行う。 往診時医療情報連携加算 200点 ［算定要件］ • 他の保険医療機関（在支診・在支病以外に限る。）と月1回程度の定期的なカンファレンス又はICTの活用により当該他の保険医療機関が訪問診 療を行っている患者の診療情報及び病状の急変時の対応方針等の情報の共有を行っている在支診・在支病が、患者（他の保険医療機関が往診を行 うことが困難な時間帯等に対応を行う予定の在支診・在支病の名称、電話番号及び担当者の氏名等を提供されている患者に限る。）に対し、他の 保険医療機関が往診を行うことが困難な時間帯に、共有された当該患者の情報を参考にして、往診を行った場合において算定できる。この場合、 当該他の保険医療機関の名称、参考にした当該患者の診療情報及び当該患者の病状の急変時の対応方針等及び診療の要点を診療録に記録すること。 往診時医療情報連携加算の算定医療機関数等（令和６年７月診療分） 算定医療機関数 算定件数 算定回数 41 380 475 22 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」 在支診・在支病になるに当たって、満たすことが難しい基準 中医協 総－２ ７．８．２７改 ○ 在宅療養支援診療所・病院の届出を行わない理由は、病院・診療所ともに「満たすことが難しい基準が あるため」が58.8％と最も多かった。 ○ また、満たすことが難しい基準は、診療所の84.0％が「24時間連絡を受ける体制の確保」又は「24時 間の往診体制」と回答し、病院の72.7％が「許可病床数200床未満または半径４km以内に診療所が存在 しないこと」と回答し、それぞれ最多であった。 図表 2-31 在宅療養支援病院・診療所の届出を行わない理由（複数回答） 図表 2-32 満たすことが難しい基準（複数回答） （種別（病院・診療所）） （種別（病院・診療所）） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80%100% 0% 20% 40% 60% 80%100% 58.8 46.8 介護保険施設等からの求めに応じ 19.1 24時間連絡を受ける体制の確保 4.5 て、協力医療機関として定められる 9.1 満たすことが難しい基準があるため 53.7 84.0 こと 28.0 64.1 24時間の往診体制（※診療所にお 72.3 許可病床数200床未満または半径 44.7 いては、別の保険医療機関と連携 59.1 4km以内に診療所が存在しないこ 72.7 7.5 する て こ い と る に こ よ と り と 、 し 往 て 診 も 体 よ 制 い を 。） 有し 84.0 と（※病院のみ） 20.0 地域での、在宅療養支援病院・診療所に係る需 要が小さいと考えているため 7.3 7.7 24時間の訪問看護体制（※別の保 険医療機関又は訪問看護ステー 34.0 往診を担当する医師は当該病院の 19.1 ションと連携することにより、訪問 31.8 当直体制を担う医師とは別である 27.3 看護体制を有していることとして 36.0 こと（※病院のみ） 12.0 もよい。） 16.3 経営上の理由 19.5 緊急時に入院できる病床を確保し ていること（※診療所においては、 25.5 0.0 12.8 別の保険医療機関と連携すること 9.1 その他 0.0 により、緊急時に入院できる病床を 40.0 0.0 確保していることとしてもよい。） 6.3 12.8 2.1 その他 9.8 適切な意思決定支援に係る指針の 0.0 無回答 4.5 作成 2.6 24.0 0.0 38.3 27.5 訪問栄養食事指導を行うことが可 36.4 能な体制の整備 無回答 26.8 40.0 28.2 全体 n=47 病院 n=22 診療所(有床+無床) n=25 全体n=80 病院n=41 診療所(有床+無床) n=39 23 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関調査） 在宅療養支援診療所・病院におけるBCPの策定状況について ○ 在宅療養支援病院の32％、在宅療養支援診療所の11％がBCPを策定していた。 出典：：「新型コロナウイルス感染症への対応を踏まえた、在宅医療・介護提供体制の強化のための研究」 24 （令和２年度厚生労働科学特別研究事業 分担研究報告書） １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 25 在医総管・施設総管における状態に応じた評価について ○ 在宅医療提供患者割合が95％以上又は３月当たり訪問診療回数が2100回以上の医療機関につい ては、看取り実績や施設患者割合、医療・介護の手間のかかる患者の割合等による基準を満たさ ない場合、在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料を減算することとしている。 ○ 要介護３以上の患者等については、患者の状態等に応じたきめ細かな評価を行う観点から、包括 的支援加算によって患者ごとに評価を行っている。 医療機関ごとの在宅医療提供患者割合 95%未満 95％以上(在宅専門診療所) 医療機関ごとの３月 2100回未満 ※１ 当たり訪問診療回数 2100回以上 ※２ ※１※２ 重症患者割合等に応じた減算規定 ※１ 在医総管・施設総管において、機能強化型でない在支診・病の点数を算定し、さらに20%減算。 ※２ 単一建物診療患者数10人以上の施設に対する在医総管・施設総管に限り、40%減算。 以下の要件をすべて満たしていない場合、減算となる。 （イ）直近１年間に５つ以上の保険医療機関から、文書による紹介を受けて訪問診療を開始した実績があること。 （ロ）当該保険医療機関において、直近１年間の在宅における看取りの実績を20件以上有していること又は重症児の十分な診療実績等を有していること。 （ハ）直近３か月に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、施設入居時等医学総合管理料を算定した患者等の割 合が7割以下であること。 （二）直近３月間に在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料を算定した患者のうち、要介護３以上、「特掲診療料の施設基準等」別表第 八の二に掲げる別に厚生労働大臣が定める状態の患者等の割合が５割以上であること。 患者ごとの状態に応じた加算 [対象患者] 以下のいずれかに該当する患者 包括的支援加算 150点（月1回） (1) 要介護３以上に相当する患者 (2) 認知症高齢者の日常生活自立度でランクⅢ以上の患者 (3) 月４回以上の訪問看護を受ける患者 (4) 訪問診療時又は訪問看護時に、注射や処置を行っている患者 (5) 特定施設等の入居者の場合には、医師の指示を受けて、看護師が痰の吸引や経管栄養の管 理等の処置を行っている患者 (6) 麻薬の投薬を受けている患者 (7) 医師の指導管理のもと、家族等が処置を行っている患者等、関係機関等との連携のために 26 特に重点的な支援が必要な患者 月当たりの訪問診療回数とその理由について 中医協 総－２ ７．８．２７ ○ 患者の居住場所ごとの１か月間の訪問診療回数は、戸建て・マンション・アパート・団地等では 48.5%が、有料老人ホームでは67.1%が「月２回」と最多であった。 ○ 訪問診療実施回数が２回以上の理由について、患者の居住場所が戸建て・マンション・アパー ト・団地等の場合は、「処置が頻回に必要である等、医学的に必要であると判断したため」が 47.6%と最も多く、有料老人ホームの場合は「施設の職員等が付き添って外来受診をすることが 困難であるため」が51.5％と最も多かった。 図表 3-65 当該患者への、1か月間の訪問診療実施回数 図表 3-68 1か月間の訪問診療実施回数が2回以上の理由 （複数回答） （訪問先別） （訪問先別） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 41.9 0% 10%20%30%40%50%60%70%80%90%100% 30.9 47.6 処置が頻回に必要である等、医学的に必要である 37.2 43.8 全体n=1065 27.8 55.2 6.8 と判断したため 20.0 43.8 71.4 10.2 32.4 39.0 戸建て・マンション・アパート・団地等n=610 33.1 48.5 8.0 3.6 9. 1 3 2.3 10.3 訪問看護等、患者に介入している別サービスの医 6 6 . . 3 6 療従事者から必要である旨を提案されたため 20.0 認知症対応型グループホームn=77 22.1 66.2 5.2 6.5 0 0 . . 0 0 5.9 9.8 16.2 共同生活援助（グループホーム）n=22 22.7 63.6 9.1 4.5 7.3 12.5 24.2 患者や家族等からの強い希望があったため 0.0 8.2 有料老人ホームn=246 15.0 67.1 12.6 5.3 0.0 5.9 42.9 2.4 28.1 養護老人ホームn=9 33.3 55.6 11.1 6.1 58.2 0.0 施設の職員等が付き添って外来受診をすることが 5 5 0 1 .0 .5 困難であるため 60.0 42.9 軽費老人ホームn=7 0.0 57.1 42.9 0.0 31.3 43.9 55.9 8.6 特別養護老人ホームn=26 38.5 38.5 23.1 0.0 その他 0.0 4 5 . . 6 5 1 1 0 2 .9 .5 0.0 特定施設入居者生活介護n=47 19.1 55.3 17.0 2.9 25.0 8.5 4.9 4.3 5.8 その他n=54 22.2 70.4 5.6 1.9 0.0 3.6 特に理由はない 0 2 .0 .0 0.0 0.0 5.9 2.4 9.5 12.0 5.5 0.0 1回以下 2回 3回以上 無回答 無回答 0.0 7.7 0.0 0.0 2.9 12.2 全体n=697 戸建て・マンション・アパート・団地等n=359 認知症対応型グループホームn=55 共同生活援助（グループホーム）n=16 有料老人ホームn=196 養護老人ホームn=5 軽費老人ホームn=7 特別養護老人ホームn=16 特定施設入居者生活介護n=34 その他n=41 27 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関患者調査） 月２回以上の訪問診療患者に占める年齢・状態ごとの患者割合 ○ 月２回以上訪問診療を実施している65歳以上の患者のうち、包括的支援加算の算定患者割合を 医療機関ごとに見ると、50%以上の医療機関が69％程度存在した一方で、10%以下の医療機関 も13％程度みられた。 ○ 患者の居住場所により、居宅及び施設に分類したところ、傾向に大きな差は見られなかった。 居宅等に居住する月２回以上訪問診療を実施する65歳以上の 月２回以上訪問診療を実施する65歳以上の患者のうち、 患者のうち、包括的支援加算の算定割合 包括的支援加算の算定割合 1000 約70% 1400 約69% 800 600 1200 約10% 約13% 400 200 1000 0 (10%, 20%] (30%, 40%] (50%, 60%] (70%, 80%] (90%, 100%] 800 [0%, 10%] (20%, 30%] (40%, 50%] (60%, 70%] (80%, 90%] ※ 65歳以上の在医総管の算定患者数が10人以上の医療機関に限り集計。 施設等に居住する月２回以上訪問診療を実施する65歳以上の 600 患者のうち、包括的支援加算の算定割合 1600 約71% 1400 400 1200 1000 約12% 200 800 600 400 0 200 0 (10%, 20%] (30%, 40%] (50%, 60%] (70%, 80%] (90%, 100%] [0%, 10%] (20%, 30%] (40%, 50%] (60%, 70%] (80%, 90%] ※ 65歳以上の在医総管・施設総管の算定患者数が合計10人以上の ※ 65歳以上の施設総管の算定患者数が10人以上の医療機関に限り集計。 医療機関に限り集計。 28 出典：NDBデータ（令和７年３月診療分） ※ 在医総管・施設総管（難病等）は包括的支援加算の対象外であるため、集計対象から除外している。 訪問診療から外来診療に移行した経験のある医療機関 ○ 過去１年以内に訪問診療から外来診療に移行した経験のある医療機関は、19％程度存在した。 訪問診療から外来診療に移行した患者数ごとの医療機関数 500 465 450 400 350 300 250 18.7％ 200 150 100 47 50 14 12 5 5 2 1 2 0 2 1 2 2 0 0 0 1 0 1 0 10 0 29 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（医療機関患者調査） １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 30 医療資源の少ない地域でのヒアリング結果① 診調組 入－２ ７．８．２１改 医療機関の主な意見等 • 地域人口が減少しており、外来患者は減少している。 • 各地域の診療所が医師不足により閉鎖することが多く、へき地医療拠点病院であり ながら、かかりつけ医の役割も担っている。 • 隣接自治体の診療所で診療できる医師がいなくなり、当診療所にも医師派遣をして いる近隣病院（注：へき地医療拠点病院ではない病院）が新たに医師派遣を担うこ とになった。ただ、派遣元となる近隣病院にとっては、さらに派遣先が増えること 外来医療について になり、当診療所への派遣回数を今年から減らしたいとの要望があった。現状、な んとか維持してほしいと交渉して続けていただけている状況であるが、こうした病 院からの派遣医師がなくなると、地域の診療体制が軒並み潰れるか縮小せざるを得 ない。 • 外来・在宅医療の維持には、地域自治体による支援（補助金、デマンドタクシー等 の移動手段の整備等）が必要不可欠である。 • 患者の高齢化と伴い、来院する手段が限られているため、訪問診療の実施が必要と 考えている。 • 訪問診療を実施する上で、以下のような課題を感じている。 ①訪問診療実施中における通常診療の維持（時間や人員の制約） ②交通費や燃料費の負担 • 24時間対応は困難であるため、患者の理解を得ながら、時間外の急変には連携する 在宅医療について 基幹病院の救急が対応している。医師は連携する基幹病院から派遣されているため、 平時から診療情報の共有はこまめに行うことができている。 • 訪問診療の必要性を感じているが、医師や看護師が不足しているため実施を制限し、 患者側の自助努力により来院をしていただく形を基本とせざるを得ない。 • 管理栄養士による訪問栄養指導ができる体制は整えているものの、実際に訪問した ケースはまだない。訪問の必要な方がいれば依頼しようと思うが、管理栄養士も人 員不足で病院から在宅に出すことは厳しい状況にある。 31 出典：令和７年度入院・外来医療等における実態調査 （ヒアリング調査票） へき地診療所における在医総管・施設総管の届出状況 ○ 訪問診療を実施しているへき地診療所は全国で352施設あり、そのうち在宅時医学総合管理料・ 施設入居時等医学総合管理料を届け出ていないものは214施設存在した。 ○ 在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の届出に当たっては、在宅医療を担当する 常勤医師の勤務が要件となっているところ、常勤医師が勤務していない診療所が72施設存在した。 へき地診療所（N=1120） 138 214 768 訪問診療を実施（在医総管・施設総管の届出あり） 訪問診療を実施（在医総管・施設総管の届出なし） 実施していない 常勤医師の勤務の有無 142 72 勤務している 勤務していない 在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の施設基準（抄） （１）次の要件のいずれをも満たすものであること。 ア 介護支援専門員（ケアマネジャー）、社会福祉士等の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整を 担当する者を配置していること。 イ 在宅医療を担当する常勤医師が勤務し、継続的に訪問診療等を行うことができる体制を確保していること。 （２）他の保健医療サービス及び福祉サービスとの連携調整に努めるとともに、当該保険医療機関は、市町村、在 宅介護支援センター等に対する情報提供にも併せて努めること。 （３）地域医師会等の協力・調整等の下、緊急時等の協力体制を整えることが望ましいこと。 32 出典：へき地医療の現況について（令和６年４月１日時点）、保険局医療課調べ １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 33 在宅患者訪問栄養食事指導料の概要 中医協 総－２ ７ ． ８ ． ２ ７ C009 在宅患者訪問栄養食事指導料 （月２回に限る） 在宅で療養を行っており通院が困難な患者であって、別に厚生労働大臣が定めるものに対して、診療に基づき計画的な医学 管理を継続して行い、かつ、保険医療機関の医師の指示に基づき管理栄養士が訪問して具体的な献立等によって栄養管理に 係る指導を30分以上行った場合に算定 １ 在宅患者訪問栄養食事指導料１ ２ 在宅患者訪問栄養食事指導料２ 保険医療機関の管理栄養士が 診療所において、当該診療所以外（他の医療機関 当該保険医療機関の医師の指示に基づき実施 又は栄養ケア・ステーション）の管理栄養士が 当該診療所の医師の指示に基づき実施 イ 単一建物診療患者が１人の場合 530点 イ 単一建物診療患者が１人の場合 510点 ロ 〃 2～9人の場合 480点 ロ 〃 2～9人の場合 460点 ハ イ及びロ以外の場合 440点 ハ イ及びロ以外の場合 420点 【対象患者】 ※別表第三 ⚫ 疾病治療の直接手段として、医師の発行する食事箋に基づき提供 された適切な栄養量及び内容を有する別表第三※に掲げる特別 腎臓食、肝臓食、糖尿食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓食、脂質異常症食、痛 食を必要とする患者 風食、てんかん食、フェニールケトン尿症食、楓糖尿症食、ホモシスチン尿 症食、尿素サイクル異常症食、メチルマロン酸血症食、プロピオン酸血症食、 ⚫ がん患者 極長鎖アシル-ＣｏＡ脱水素酵素欠損症食、糖原病食、ガラクトース血症食、 ⚫ 摂食機能又は嚥下機能が低下した患者 治療乳、無菌食、小児食物アレルギー食（外来栄養食事指導料及び入院 栄養食事指導料に限る。）、特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食 ⚫ 低栄養状態にある患者 を除く。） ＜参考＞ 管理栄養士による居宅療養管理指導 （介護保険） ※対象患者が要介護又は要支援認定を受けている場合には介護保険優先 在宅の利用者であって通院又は通所が困難なものに対して、管理栄養士が計画的な医学管理を行っている医師の指示に基づき、当該利用者を 訪問し、栄養管理に係る情報提供及び指導または助言を30分以上行った場合に、単一建物居住者の人数に従い、１月に２回を限度して算定 （１） 居宅療養管理指導費（Ⅰ） 444点～545点 （２） 居宅療養管理指導費（Ⅱ） 424～525点 居宅療養管理指導事業所（病院又は診療所）の管理栄養士が実施 当該居宅療養管理指導事業所以外（他の医療機関、介護保険施設又は栄養ケア・ ステーション）の管理栄養士が実施 34 訪問栄養食事指導の実施状況 中医協 総－２ ７ ． ８ ． ２ ７ 改 ○ 令和６年の算定回数は、平成24年と比べると、医療保険、介護保険とも約４倍に増加しているものの、医療 保険では652回／月と極めて少ない。 ○ 診療所においては、外部（他の医療機関や栄養ケア・ステーション※）の管理栄養士との連携による訪問栄養 食事指導が評価されているが、全体の約１割に留まっている。 ※日本栄養士会又は都道府県栄養士会が設置し、運営する栄養ケア・ステーション 在宅患者訪問栄養食事指導（医療保険） 居宅療養管理指導（介護保険） （回／月） （回／月） 1500 在宅患者訪問栄養食事指導料２ 15000 居宅療養管理指導Ⅱ（居宅療養管理指導事業所以外の管理栄養士が実施） （診療所において、当該診療所以外の管理栄養士が実施） 算 算 居宅療養管理指導Ⅰ（居宅療養管理指導事業所の管理栄養士が実施） 定 在宅患者訪問栄養食事指導料１ 定 12,065 回 （当該保険医療機関の管理栄養士が実施） 回 数 数 1,056 1,532 12.7 % ※ ※ 1,189 各 1000 各 10000 年 年 847 ６ ６ 月 月 審 652 審 査 査 分 71 10.9 % 分 、 10,533 87.3 % 令 500 54 5000 9,909 9,149 和 28 ６ 46 7,057 7,238 7,051 7,695 年 12 581 89.1 % ８ 4142 月 264 300 363 350 3226 210 208 審 163 120 査 0 0 分 H24 ･･･H27･･･H30 R1 R2 R3 R4 R5 R6 H24 ･･･ H27 ･･･ H30 R1 R2 R3 R4 R5 R6 注）在宅療養を行っている患者に係る訪問栄養食事指導については、対象患者が要介護又は要支援認定を受けている場合には介護保険扱いとなり、 認定を受けていない場合には医療保険扱いとなる。 35 出典：社会医療診療行為別統計及び介護給付費等実態統計（特別集計）に基づき医療課・老人保健課で作成 訪問栄養食事指導に係る令和７年地方分権改革に関する提案 ○ 令和７年地方分権改革に関して、特に退院直後など、医師の判断により、適切な時期に必要な訪 問栄養食事指導が受けられるよう、医療保険適用要件の見直しが提案されている。 提案事項：在宅医療（訪問栄養指導）における医療保険適用要件の見直し ＜提案団体からの見解＞ 提案団体：高松市、三豊市 2040年問題に備え、患者を医療施設から在宅へ繋いでいくうえで、食と栄養は非常に重要なファクターであり、 療養上適切な食事の管理が困難で、自宅退院することができない患者も増えている中、訪問栄養指導を行うこと で、患者本人や食事を作る家族が、安心して在宅療養ができるようサポートすべきと考える。 保険医療機関が居宅療養管理指定事業所とみなされるため、介護保険による居宅療養管理指導（管理栄養士が 行う場合）の算定は可能であることは承知している。しかしながら、居宅療養管理指導では、ケアマネージャー とのやり取りや栄養ケア計画書の作成、サービス担当者会議への出席等、管理栄養士の業務負担が大きいばかり か、指導を実施するまでに相当の時間を要することになり、特に退院直後の介護サービスが利用できるまでの間 は患者への対応が遅れることになる。 また一方で、医療保険による在宅患者訪問栄養指導料の算定要件である「通院困難」が支障となり、算定対象 とできる該当患者が少ない実状がある。さらに、本市の当該市立病院所在地のような人口減少地域には栄養ケ ア・ステーションがない地域もあり、住民が必要なサービスを受けられない実態があることも十分にご理解いた だきたい。 このようなことから、在宅療養支援病院・診療所に限らず、すべての病院の管理栄養士を活用し、どのような 地域でも個々の患者状態に合わせて、医師の判断により、適切な時期に必要な訪問栄養指導が受けられるよう、 在宅医療の推進のためにも、医療保険適用要件の見直しを積極的に進めていただきたい。 36 訪問栄養食事指導を行う体制の整備状況 中医協 総－２ ７．８．２７ ○ 訪問栄養食事指導を行う体制を整備した又は準備中と回答した在宅療養支援病院は49.1％、在 宅療養支援診療所は26.8％だった。 ○ 対応する管理栄養士としては、病院はほぼ全てが自院の管理栄養士であり、診療所は自院が約４ 割、他の医療機関と栄養ケア・ステーションがそれぞれ約３割だった。 ■ 訪問栄養食事指導を行う体制の整備状況（令和６年11月１日時点） ■ 対応する管理栄養士として該当するもの （複数回答） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0% 50% 100% 全体 n=705 16.0 14.2 55.7 14.0 65.7 自院の管理栄養士 97.8 41.8 在宅療養支援病院 n=171 25.1 24.0 38.0 12.9 17.8 他の医療機関の管 1.1 理栄養士 在宅療養支援病院以外の病院 n=41 7.3 61.0 26.8 30.3 4.9 栄養士会が運営す 在宅療養支援診療所 n=440 14.8 12.0 61.6 11.6 18.3 る栄養ケア・ス 0.0 テーションの管理 栄養士 32.0 2.6 在宅療養支援診療所以外の診療所 n=39 69.2 23.1 5.1 3.8 無回答 1.1 5.7 整備した 準備中 整備する予定はない 無回答 全体 n=213 病院 n=90 診療所(有床+無床) n=122 37 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和６年度調査）在宅医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査 病院・診療所で従事する管理栄養士数（常勤換算） ○ 病院・診療所で従事する管理栄養士数は、増加している。 ○ 病院で従事する管理栄養士数は、診療所で従事する管理栄養士数と比べると、約５倍である。 常勤換算 （人） 25,000 23,078.2 22,430.0 22,475.5 21,206.7 20,000 18,824.3 17,489.3 15,623.2 15,000 10,000 4,673.5 4,771.6 5,000 4,026.5 4,192.9 0 H17 H20 H23 H26 H29 R2 R5 病院 診療所 注）H17.H20.H23は、管理栄養士数の公表なし（管理栄養士・栄養士の合計数のみ公表） 38 出典：H17～H26病院報告、H29～医療施設調査（厚生労働省） 退院時支援に関する管理栄養士の業務 ○ 管理栄養士による退院時支援として、在宅における栄養管理の継続指導や退院後の生活を見据え た食生活支援、家族への食事に関する具体的提案などが行われている。 ■ 退院時の栄養食事指導における取り組み・要望（在宅療養に関連するカテゴリを抜粋） カテゴリ コード 大カテゴリ 中カテゴリ 小カテゴリ 在宅訪問指導の提案、実行（必要時） 在宅における栄養管理 在宅訪問栄養指導につなげる 継続 外来や訪問での継続指導 (7) 外来や訪問栄養指導を入れ継続介入する（栄養管理の継続が必要な場合） 外来での栄養指導につなげる 外来で定期的に通ってもらい、経過を見てサポートする 退院後も、栄養指導はほとんど継続する 入院期間を通した取り組み (1) 入院中に実施の栄養指導の内容を再確認する 取 施設側は続けられる範囲での依頼にする り 退院時の生活環境を把握する（MSWやNsからの情報提供） 組 対象者の背景・趣向の み 考慮 (5) 退院後の生活をイメージした食事指導を行う 退院後の生活を踏まえた指導 退院後の生活を把握した上での指導 (8) 退院後の課題について話し合い（いかに元の生活に戻らないようにするか） 患者・家族（生活）視点の 宅配食の紹介 指導 (11) 具体的な提案 (3) 入院時の食事内容が分かるように、個別献立の配布 食事の作り方の説明、家で作れるよう、動画等の準備 本人、家族の意向をもとに、状況に即した指導を意識する 家族への支援 (3) サポート者（家族等）への退院時指導に重点を置く 栄養指導時に、家族（調理者）に同席してもらう 管理栄養士の施設基準の見直し 退院後の在宅での指導まで診療報酬が認められること 要 診療報酬の点数がもっと高くなると良い（特に情報提供書） 管理栄養士の配置基準や診療報酬 (6) 望 資格（在宅栄養専門管理栄養士等）があると加算が付く等メリットがあると良い 退院時指導は重要であるため、さらに評価し、注力できるよう整えてほしい 情報提供加算の対象を介護サービス担当者へ拡大してほしい 【調査・解析方法】2021年７～８月に、Web上で自己記入式質問票調査を実施。管理栄養士による退院時支援業務のうち、現在の退院時栄養食事指導で取り組んでいることや課題、要望について、 自由記述で得た回答を質的記述的手法の手順に従い、「課題」と「取り組み・要望」を区分してカテゴリ化。 39 出典：玉浦ら，退院時支援に関する管理栄養士の業務実態と課題，日本栄養士会雑誌第66巻第11号 P25-66（2023年） 在宅療養介護者の食に関する困りごとと管理栄養士による食支援の実際 ○ 在宅療養者の介護者（家族等）は、「何をどれくらい食べさせたら良いのか分からない」「食べてくれず食事 量が少ない」などの困りごとがあり、管理栄養士の食支援により食事作りの負担が改善したとの報告がある。 ■ 在宅療養者の介護者の食に関する困りごとと管理栄養士の食支援により食事作りの負担が改善した理由 項目 人数 理由 回答人数 何をどれくらい食べさせたら良いのか分からない 49 食べてくれず食事量が少ない 45 むせ込みがある 32 適切な食事形態が作れない 31 誤嚥しやすい 23 食に関する介護者の困りごと 139 食に関する多くの悩みが解決しない 14 （複数回答可） 食べないことへの不安 7 時間がかかる嚥下調整食は作れない 7 治療食の作り方が分からない 3 下痢 2 食事に時間がかかる 1 実践的な調理指導が受けられた 80 栄養に関する情報提供や相談ができた 67 市販品の利用方法や栄養指導が受けられた 65 管理栄養士の食支援により 介護者の食事作りの負担が 145 レシピ提案により、嚥下調整食の作れるレシピが増えた 27 改善した理由（複数回答可） 介護者の食に関する悩みが無くなった 27 食事作りが楽になった 16 食事量が増えた 10 40 出典：中村ら，終末期の在宅療養者に対する在宅訪問栄養食事指導の介入効果の検討，日本在宅医療連合会雑誌第４巻第３号 P19-27（2023年） 平成28年度診療報酬改定 地域包括ケアシステム推進のための取組の強化⑪ 退院直後の在宅療養支援に関する評価 ➢ 医療ニーズが高い患者が安心・安全に在宅療養に移行し、在宅療養を継続できるようにするた めに、退院直後の一定期間、退院支援や訪問看護ステーションとの連携のために、入院してい た医療機関から行う訪問指導について評価する。 （新） 退院後訪問指導料 ５８０点（１日につき） （新） 訪問看護同行加算 ２０点 ［算定要件］ ① 対象患者：別表第８又は認知症高齢者の日常生活自立度判定基準Ⅲ以上※ ※要介護被保険者等及び看護師等が配置されている特別養護老人ホーム・指定障害者支援施設等の入所者（ただし保険医 療機関を除く。）も算定可能とする。 ② 算定回数：退院後１か月以内に限り、５回を限度として算定する。 ③ 在宅療養を担う訪問看護ステーション又は他の保険医療機関の看護師等と同行し、指導を行った場合に は、訪問看護同行加算として、退院後１回に限り、所定点数に加算する。 ＜患家＞ 別表第８ １ 在宅悪性腫瘍等患者指導管理若しくは在宅気 在宅人工呼吸指導管理 管切開患者指導管理を受けている状態にある者 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用し 在宅自己疼痛管理指導管理 ている状態にある者 在宅肺高血圧症患者指導管理 訪問看護 ２ 以下のいずれかを受けている状態にある者 ３ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状 同行加算 在宅自己腹膜灌流指導管理 態にある者 退院後 在宅血液透析指導管理 ４ 真皮を超える褥瘡の状態にある者 訪問指導料 在宅酸素療法指導管理 ５ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算 ＜入院医療機関＞ 在宅中心静脈栄養法指導管理 定している者 在宅成分栄養経管栄養法指導管理 ＜訪問看護ステーション＞ 在宅自己導尿指導管理 41 在宅医療に係る課題 （在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について） • 自宅等における死亡者数について、平成22年と令和５年を比較すると、約2.5倍に増加している。 • 機能強化型在宅療養支援診療所・病院において、在宅緩和ケア充実診療所・病院加算で要件としている件数を大きく上回って緊急 往診や看取りを実施している医療機関が多く存在する。 • 機能強化型在宅療養支援診療所・病院において、在宅医療を担当する医師数は、１名以下の医療機関が多いが、一部の医療機関で は３名以上配置していた。また、在宅医療を担当する医師１人当たりの訪問診療患者数は、100名以下の医療機関が多いが、一部 の医療機関では150名以上担当していた。 • 機能強化型在宅療養支援診療所・病院のうち35%程の医療機関で、訪問診療患者に占める重症度の高い患者の割合が20%以上で あった。 • 学生実習、臨床研修医、専門研修の地域プログラム等に所属する専攻医等の受入を積極的に行い、在宅医療に係る医学教育に貢献 している在宅医療機関が一定程度存在する。 • 在宅療養支援診療所・病院について、24時間連絡体制及び往診体制を確保することが要件となっている。連携型の機能強化型在宅 療養支援診療所・病院は、連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院同士で在宅支援連携体制を構築しており、連携医療機関 が全体として24時間連絡体制及び往診体制を確保していれば、要件を満たすこととしている。 • 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所が１週間当たりに連絡体制及び往診体制を取っている時間は、常時の場合と、極めて短い 場合に分かれている。 • 連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院のうち、他院のかかりつけ患者に対して緊急往診や看取りを代行したことのある医 療機関が一定程度存在する。 • 令和６年度診療報酬改定で新設された往診時医療情報連携加算においては、ICTを活用して平時からの医療情報等の共有体制が評 価されているが、対象は「在支診・在支病以外の他の保険医療機関が訪問診療を行っている患者」に対して、「在支診・在支病が 往診を行った場合」に限られている。 • 在宅療養支援病院になるに当たって満たすことが難しい基準として、 病院の72.7％が「許可病床数200床未満または半径４km以 内に診療所が存在しないこと」と回答し、最多であった。 • 在宅療養支援病院の32％、在宅療養支援診療所の11％がBCPを策定していた。 42 在宅医療に係る課題 （患者の状態等に応じた適切な診療の評価について） • 患者の居住場所ごとの１か月間の訪問診療回数は、戸建て・マンション・アパート・団地等では48.5%が、有料老人ホームでは 67.1%が「月２回」と最多であった。訪問診療実施回数が２回以上の理由について、患者の居住場所が戸建て・マンション・ア パート・団地等の場合は、「処置が頻回に必要である等、医学的に必要であると判断したため」が47.6%と最も多く、有料老人 ホームの場合は「施設の職員等が付き添って外来受診をすることが困難であるため」が51.5％と最も多かった。 • 月２回以上訪問診療を実施している65歳以上の患者のうち、包括的支援加算の算定患者割合を医療機関ごとに見ると、50%以上 の医療機関が69％程度存在した一方で、10%以下の医療機関も13％程度みられた。一方で、患者の居住場所により、居宅及び施 設に分類したところ、傾向に大きな差は見られなかった。 • 過去１年以内に訪問診療から外来診療に移行した経験のある医療機関は、19％程度存在した。 （へき地における在宅医療について） • 医療資源の少ない地域に所在する診療所において、当該診療所が24時間自院で対応することが困難であるため、時間外の急変には 連携する基幹病院の救急が対応しており、医師は連携する基幹病院から派遣されているため、平時から診療情報の共有がこまめに 行うことができているという事例が報告された。 • 訪問診療を実施しているへき地診療所は全国で352施設あり、そのうち在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料を届 け出ていないものは214施設存在した。在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管理料の届出に当たっては、在宅医療を担 当する常勤医師の勤務が要件となっているところ、常勤医師が勤務していない診療所が72施設存在した。 （訪問栄養食事指導について） • 令和６年の訪問栄養食事指導の算定回数は、平成24年と比べると、医療保険、介護保険とも約４倍に増加しているものの、医療保 険では652回／月と極めて少ない。 • 令和７年地方分権改革に関して、特に退院直後など、医師の判断により、適切な時期に必要な訪問栄養食事指導が受けられるよう、 医療保険適用要件の見直しが提案されている。 • 病院・診療所で従事する管理栄養士数は増加しており、病院で従事する管理栄養士数は、診療所と比べると約５倍。 • 管理栄養士による退院時支援として、在宅における栄養管理の継続指導や退院後の生活を見据えた食生活支援、家族への食事に関 する具体的提案などが行われている。 • 在宅療養者の介護者（家族等）は、「何をどれくらい食べさせたら良いのか分からない」「食べてくれず食事量が少ない」などの 困りごとがあり、管理栄養士の食支援により食事作りの負担が改善したとの報告がある。 • 退院直後の在宅療養支援として、医療ニーズが高い患者が安心・安全に在宅療養に移行し、在宅療養を継続できるようにするため に、患者が入院していた医療機関が退院直後に行う看護師等による訪問指導が評価されてる。 43 在宅医療に係る論点 【論点】 （在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について） ○ 在宅療養支援診療所及び病院は、在宅医療において積極的役割を担う医療機関としての役割が期待されるところ、地域の在宅医療提 供の中核として、十分な在宅医療を提供する医師を配置しながら、在宅看取り等の十分な実績、地域の重症患者への訪問診療の提供、 他の在宅医療機関の支援機能及び医育機能について併せ持つ在宅医療機関を評価することについて、どのように考えるか。併せて、在 宅緩和ケア充実診療所・病院加算をこうした評価に統合することについて、どのように考えるか。 ○ 24時間の在宅医療提供体制を地域で面として確保する観点から、連携型の機能強化型在宅療養支援診療所・病院について、地域の 24時間往診体制への貢献の度合いに応じて、よりきめ細かく評価することについてどのように考えるか。併せて、往診時医療情報連携加 算について、機能強化型在支診・在支病として連携の評価がなされていない他の在支診・在支病が訪問診療を行っている患者に対して 在支診・在支病が緊急時に往診を行った場合についても評価を行うことについて、どのように考えるか。 ○ 地域の在宅医療提供体制を災害時にも継続して確保することができるよう、在支診・在支病においてBCPの策定を要件とすることにつ いて、どのように考えるか。 （患者の状態等に応じた適切な診療の評価について） ○ 患者の医療・介護の状態を踏まえた適切な訪問診療の提供を推進する観点から、在宅時医学総合管理料・施設入居時等医学総合管 理料の評価について、在宅医療を提供している患者のうち、要介護度が低いが在宅医療を継続している患者等の割合等を勘案した評 価を行うことについて、どのように考えるか。 （へき地における在宅医療について） ○ 在宅医療を担当する医師を医師派遣によって確保しているへき地診療所において、かかりつけの在宅患者の時間外対応体制を、当該 医師の派遣元の保険医療機関が担うことで確保している場合においては、当該へき地診療所における在医総管・施設総管の算定を可 能とすることについて、どのように考えるか。 （訪問栄養食事指導について） ○ 入院中に栄養法が大きく変わった患者が安心・安全に在宅療養に移行し、在宅療養を継続できるようにするために、退院直後の一定期 間に退院支援や居宅療養管理指導との連携のため入院医療機関から行う訪問栄養食事指導を評価することについて、どのように考え るか。 44 １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 45 訪問看護の仕組み 中 医 協 総 － ２ ７ ． ８ ． ２ ７ ○ 訪問看護は、疾病又は負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、その 者の居宅において看護師等が行う療養上の世話又は必要な診療の補助をいう。 ○ サービス提供は、病院・診療所と訪問看護ステーションの両者から行うことができる。 ○ 利用者は年齢や疾患、状態によって医療保険又は介護保険の適応となるが、介護保険の給付は医 療保険の給付に優先することとしており、要介護被保険者等については、末期の悪性腫瘍、難病 患者、急性増悪等による主治医の指示があった場合などに限り、医療保険の給付により訪問看護 が行われる。 小児等40歳未満の者及び、 要介護・要支援者 要介護者・要支援者以外 利用者 訪問看護利用者 約48.4万人※1 訪問看護利用者 約74.4万人※2 訪問看護療養費 訪問看護費 医療保険より給付 介護保険より給付 病院・診療所 訪問看護ステーション サービス 提供者 指示 指示書 医 師 出典：（※１）訪問看護療養費実態調査をもとに保険局医療課にて作成（令和５年６月審査分より推計） 46 （※２）介護給付費等実態統計（令和５年６月審査分） 訪問看護の提供 中医協 総－２参考 ７ ． ８ ． ２ ７ ○ 訪問看護は、疾病又は負傷により居宅において継続して療養を受ける状態にある者に対し、その 者の居宅において看護師等が行う療養上の世話又は必要な診療の補助をいう。 ○ 訪問看護の提供に際しては、①診療に基づく主治医の訪問看護指示書を受け、②利用者の希望及 び心身の状況、主治医の指示等を踏まえて療養上の目標、当該目標を達成するための具体的な訪 問看護計画書を作成し、③訪問看護指示書及び訪問看護計画に基づく看護を提供し、④訪問日、 提供した看護内容や利用者の病状や心身の状況について、定期的に主治医へ報告する。 ○ 主治医との密接な連携のみならず、訪問看護ステーション内の多職種や他機関に所属する介護支 援専門員等と連携し訪問看護を提供している。 ⓪診療 ケアマネジメント 利用者 ③訪問看護の 主治医 介護支援専門員 ④報告 提供 情報連携 ①訪問看護指示 ケアプランへの位置づけ ※医療保険の訪問看護の 訪問看護 位置づけも努力義務 ②訪問看護計画の作成 訪問看護ステーションにおけるPDCA 訪 主 訪問看護計画 訪問看護の提供 評価・改善 問 治 看 ・訪問看護計画の立案、見直し ・利用者の病状や心身の状況及びその変 ・サービス提供結果の評価 医 護 ・看護師等（准看護師を除く）は療養上 化等の把握 ・介護支援専門員等、関係者に情報連携 へ 指 の目標、目標を達成するためのサービ ・訪問看護サービスの提供 の 示 報 スの内容等を記載 ※介護保険の理学療法士等による訪問看護について概ね３月に１回程度は 告 ・サービスを提供する多職種で目標や ※有効期間は 看護職員が訪問により、利用者の状態を評価 ６月以内 サービス内容を共有 ※月１程度 報告 47 計画見直し 訪問看護に係る医療費・介護給付費の推移 中 医 協 総 － ２ ７ ． ８ ． ２ ７ ○ 訪問看護ステーションの利用にかかる費用は、医療費及び介護給付費ともに増加している。前年 度比の増加率は医療費の方が大きい。 12,000 1.25 （億円） （倍） 1.20 10,000 1.15 4,206 8,000 1.10 3,938 1.05 3,724 6,000 3,429 1.00 3,098 4,000 2,860 0.95 2,644 2,413 6,072 2,204 0.90 5,079 2,026 2,000 1,854 4,305 1,726 3,636 1,568 1,474 3,035 1,383 2,618 0.85 2,237 1,923 1,639 719 803 880 1,047 1,196 1,398 0 0.80 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R01 R02 R03 R04 R05 医療費 介護給付費 医療費の伸び率（前年度比） 介護給付費の伸び率（前年度比） ※ 医 療 費：健康保険、後期高齢者医療制度、公費負担医療、自費 出典：介護給付費等実態統計、「医療費の動向」調査 ※ 介護給付費：訪問看護費・介護予防訪問看護費 48 訪問看護の実施事業所・医療機関数の年次推移 中 医 協 総 － ２ ７ ． ８ ． ２ ７ ○ 訪問看護事業所の数は、近年増加しており請求事業所数は約１万７千事業所となっている。一方、 訪問看護を行う病院・診療所は減少傾向である。 ○ 法人種別では、医療法人と営利法人が多く、営利法人の事業所の増加が著しい。 ■実施事業所・医療機関数の年次推移 ■法人種別訪問看護費請求事業所数の推移 （ヶ所） （ヶ所） 18,000 16,945 18,000 平成20年の約8倍 16,000 15,280 16,000 13,866 14,000 14,000 12,646 11,612 12,000 12,000 営 利 10,000 10,000 9,401 法 8,374 7,476 6,673 人 8,000 8,000 5,980 6,000 5,190 6,000 1,211 870 817 835 844 844 849 4,000 4,000 医 2,332 2,187 2,169 療 2,000 2,168 2,113 2 ,000 3,730 3,522 3,545 3,505 3,530 3,582 法 2,561 1,428 1,426 1,322 1,241 1,186 人 0 0 524 687 703 712 711 723 H20 R2 R3 R4 R5 R6 H20 R2 R3 R4 R5 R6 医療保険の訪問看護を行う訪問看護ステーション（訪問看護療養費） 社会福祉法人 医療法人 介護保険の訪問看護を行う訪問看護ステーション（訪問看護費） 社団・財団 営利法人 医療保険の訪問看護を行う病院（診療報酬） 非営利法人(NPO) その他私法人（宗教法人、学校法人等） 医療保険の訪問看護を行う診療所（診療報酬） 地方公共団体 その他公的法人（独立行政法人、特殊法人等） 介護保険の訪問看護を行う病院又は診療所（訪問看護費） 非法人 ※ 医療保険の訪問看護を行う病院又は診療所は、在宅患者訪問看護・指導料、同一建物居住者訪 問看護・指導料、精神科訪問看護・指導料を算定する病院・診療所 49 （左図）医療費の動向調査の概算医療費データベース（各年５月審査分）、NDBデータより保険局医療課にて作成（各年５月診療分）、介護給付費等実態統計（各年４月審査分） （右図）介護給付費等実態統計より老健局老人保健課にて作成 （各年４月審査分） 医療保険と介護保険の訪問看護対象者のイメージ 中 医 協 総 － ２ ７ ． ８ ． ２ ７ 【医療保険】 【介護保険】 （※１）別表第７ 末期の悪性腫瘍 プリオン病 多発性硬化症 亜急性硬化性全脳炎 重症筋無力症 ライソゾーム病 スモン 副腎白質ジストロフィー 小児等40歳未満の者、 要支援者・要介護者 筋萎縮性側索硬化症 脊髄性筋萎縮症 要介護者 ・要支援者 脊髄小脳変性症 球脊髄性筋萎縮症 ハンチントン病 慢性炎症性脱髄性多発神経炎 以外 進行性筋ジストロフィー症 後天性免疫不全症候群 パーキンソン病関連疾患 頸髄損傷 限度基準額内で 多系統萎縮症 人工呼吸器を使用している状態 （原則週３日以内） ケアプランで定める （※２）特別訪問看護指示書を月2回交付できる者 （有効期間：28日間） ・気管カニューレを使用している状態にある者 ・真皮を超える褥瘡の状態にある者 厚生労働大臣が定める者 注）特別訪問看護指示書 （特掲診療料・別表第７※１） 患者の主治医が、診療に基づき、急性増悪等により一時 的に頻回（週4日以上）の訪問看護を行う必要性を認め、 訪問看護ステーションに対して交付する指示書。 週４日以上 特別訪問看護指示書注）の交付を受けた者 （※３）別表第８ の訪問看護 １ 在宅麻薬等注射指導管理、在宅腫瘍化学療法注射指導管 有効期間：14日間 （一部、２回交付可※２） が可能 理又は在宅強心剤持続投与指導管理若しくは在宅気管切開 患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニュー レ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者 ２ 以下のいずれかを受けている状態にある者 在宅自己腹膜灌流指導管理 厚生労働大臣が 在宅血液透析指導管理 在宅酸素療法指導管理 定める者 在宅中心静脈栄養法指導管理 特掲診療料・ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理 在宅自己導尿指導管理 別表第８※３ 在宅人工呼吸指導管理 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理 在宅自己疼痛管理指導管理 在宅肺高血圧症患者指導管理 ３ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者 認知症以外の精神疾患 ４ 真皮を超える褥瘡の状態にある者 ５ 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者 50 訪問看護に関する報酬体系 中医協 総－２参考 ７ ． ８ ． ２ ７ 指定訪問看護事業所（訪問看護ステーション） 病院・診療所 【訪問看護基本療養費】 【在宅患者訪問看護・指導料】 （週３日目まで） 5,550 円 在宅患者 （週３日目まで） 580 点 訪問看護基本療養費（Ⅰ） （週４日目以降） 6,550 円 訪問看護・指導料 （週４日目以降） 680 点 ※准看護師の場合は基本療養費－500円、在宅患者訪問看護・指導料－50点 ※理学療法士等の場合は日数によらず5,550円 ※専門性の高い看護師による訪問（緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人工膀胱ケア）は12,850円又は1,285点（月１回） ２人まで （週３日目まで） 5,550 円 ２人まで （週３日目まで） 580 点 （週４日目以降） 6,550 円 同一建物居住者 （週４日目以降） 680 点 訪問看護基本療養費（Ⅱ） 訪問看護・指導料 ３人以上 （週３日目まで） 2,780 円 ３人以上 （週３日目まで） 293 点 （週４日目以降） 3,280 円 （週４日目以降） 343 点 ※准看護師の場合は基本療養費－500円、在宅患者訪問看護・指導料－50点（３人以上は－250円、－25点） ※理学療法士等の場合は日数によらず5,550円（３人以上は2,780円） ※専門性の高い看護師による訪問（緩和ケア、褥瘡ケア、人工肛門・人工膀胱ケア）は12,850円又は1,285点（月１回） （月の初日） 機能強化型１ 13,230 円 機能強化型２ 10,030 円 機能強化型３ 8,700 円 訪問看護管理療養費 機能強化型以外 7,670 円 （２日目以降） 訪問看護管理療養費１3,000 円 訪問看護管理療養費２2,500 円 訪問看護基本療養費（Ⅲ） （入院中１回又は２回） 8,500 円 退院前訪問指導料 （入院中１回又は２回） 580 点 ※在宅療養に備えて一時的に外泊している患者（基準告示第２の２に規定する者に 退院後訪問指導料 （１回につき） 580 点 限る）に対して訪問看護を行う場合（准看護師でも同額） 訪問看護同行加算 （退院後１回に限り） 20 点 難病等複数回訪問加算 ※同一建物内３人以上で低い額を算定 難病等複数回訪問加算 ※同一建物内３人以上で低い点数を算定 基 緊急訪問看護加算 緊急訪問看護加算 加 本 算 長時間訪問看護加算 長時間訪問看護・指導加算 療 （ 養 複数名訪問看護加算 ※同一建物内３人以上で低い額を算定 複数名訪問看護・指導加算 ※同一建物内３人以上で低い点数を算定 例 ） 費 夜間・早朝訪問看護加算 夜間・早朝訪問看護加算 の 加 深夜訪問看護加算 深夜訪問看護加算 算 部 24時間対応体制加算 管 分 加 理 （ 算 退院支援指導加算 ※長時間の場合は高い額を算定 療 例 （ 養 在宅患者緊急時等カンファレンス加算 ） 在宅患者緊急時等カンファレンス加算 例 費 ） の 専門管理加算 専門管理加算 訪問看護情報提供療養費 訪問看護医療DX情報活用加算 訪問看護医療DX情報活用加算 51 訪問看護ターミナルケア療養費、遠隔死亡診断補助加算 在宅ターミナルケア加算、遠隔死亡診断補助加算 精神科訪問看護に関する報酬体系 中医協 総－２参考 ７ ． ８ ． ２ ７ 指定訪問看護事業所（訪問看護ステーション） 病院・診療所 【精神科訪問看護基本療養費】 【精神科訪問看護・指導料】 ※精神障害を有する者に対する看護について相当の経験を有する者として届出を行った者のみ実施可能 精神科訪問看護 （週３日目まで） 5,550／4,250 円 精神科訪問看護・ （週３日目まで） 580／445 点 基本療養費（Ⅰ） （週４日目以降） 6,550／5,100 円 指導料（Ⅰ） （週４日目以降） 680／530 点 ※訪問看護ステーションは保健師・看護師・准看護師・作業療法士、医療機関は保健師・看護師・准看護師・作業療法士・精神保健福祉士 ※金額・点数は、（30分以上の場合）／（30分未満の場合）の順に記載 ※准看護師の場合は基本療養費－500／380円、精神科訪問看護・指導料－50／40点 ２人まで （週３日目まで） 5,550／4,250 円 ２人まで （週３日目まで） 580／445 点 精神科訪問看護 （週４日目以降） 6,550／5,100 円 精神科訪問看護・ （週４日目以降） 680／530 点 基本療養費（Ⅲ） ３人以上 （週３日目まで） 2,780／2,130 円 指導料（Ⅲ） ３人以上 （週３日目まで） 293／225 点 （週４日目以降） 3,280／2,550 円 （週４日目以降） 343／268 点 ※訪問看護ステーションは保健師・看護師・准看護師・作業療法士、医療機関は保健師・看護師・准看護師・作業療法士・精神保健福祉士 ※金額・点数は、（30分以上の場合）／（30分未満の場合）の順に記載 ※准看護師の場合は基本療養費－500／380円、精神科訪問看護・指導料－50／40点（３人以上は－250／190円、－25／20点） （月の初日） 機能強化型１ 13,230 円 機能強化型２ 10,030 円 機能強化型３ 訪問看護管理療養費 8,700 円 機能強化型以外 7,670 円 （２日目以降）訪問看護管理療養費１3,000 円 訪問看護管理療養費２2,500 円 精神科訪問看護 （入院中１回又は２回） 8,500 円 精神科退院前 （入院中３回又は６回まで） 380 点 基本療養費（Ⅳ） ※在宅療養に備えて一時的に外泊している患者（基準 訪問指導料 ※複数の職種が共同して指導を行った場合 320 点 告示第２の２に規定する者に限る）に対して訪問看 護を行う場合（准看護師でも同額） 精神科複数回訪問加算 ※同一建物内３人以上で低い額を算定 精神科複数回訪問加算 ※同一建物内３人以上で低い点数を算定 加 基 精神科緊急訪問看護加算 精神科緊急訪問看護加算 加 算 本 算 長時間精神科訪問看護加算 部 長時間精神科訪問看護・指導加算 療 （ 養 複数名精神科訪問看護加算 ※同一建物内３人以上で低い額を算定 分 複数名精神科訪問看護・指導加算 ※同一建物内３人以上で低い点数を算定 例 （ ） 費 夜間・早朝訪問看護加算 例 夜間・早朝訪問看護加算 の 深夜訪問看護加算 ） 深夜訪問看護加算 24時間対応体制加算 管 加 理 退院支援指導加算 ※長時間の場合は高い額を算定 算 （ 療 在宅患者緊急時等カンファレンス加算 養 例 精神科重症患者支援管理連携加算 費 ） の 専門管理加算 訪問看護情報提供療養費 訪問看護医療DX情報活用加算 訪問看護医療DX情報活用加算 52 訪問看護ターミナルケア療養費、遠隔死亡診断補助加算 高齢者向け住まい・施設の件数 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 に関する検討会（第5回） 参考資料 2025年9月16日 （単位：施設数） 20,000 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 介護医療院 認知症高齢者グループホーム 養護老人ホーム 18,000 有料老人ホーム 17,246 軽費老人ホーム 有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 16,543 ※サービス付高齢者向け住宅を除く 15,928 16,000 15,363 14,695 14,297 14,118 14,114 14,242 認知症高齢者グループホーム 14,000 13,653 12,956 14,043 13,400 13,721 13,907 13,114 13,354 12,000 12,124 12,597 11,739 12,608 11,077 介護老人福祉施設 10,627 10,621 10,791 10,896 10,969 11,745 10,326 10,502 11,075 9,976 10,000 9,581 9,645 サービス付き高齢者向け住宅 10,395 9,419 9,917 8,935 8,311 9,575 8,499 8,130 8,248 8,000 9,129 7,552 7,865 7,697 7,956 8,521 6,951 6,280 6,462 6,604 7,563 7,227 5,800 6,055 7,107 7,425 6,000 5,305 5,563 6,786 4,463 4,651 4,900 5,088 5,721 6,244 4,1 5 8 ,7 5 3 4 4,2 6 2 ,3 9 4 2 4,268 4,279 4,249 4,238 4,221 4,189 4,161 介護老人保健施設 4,000 2 3 , , 6 8 6 6 7 2 2 3 , , 7 7 7 9 9 2 2 3 , , 9 4 0 0 0 0 3 3 3 , , , 0 4 7 2 5 5 3 0 5 3 3 , , 1 4 5 0 4 1 33,,322325 2 3 2,0 , , 4 71 1 96 7 1 3,487 3,552 3 4 , , 6 3 4 7 3 3 35,,722332 3,795 3,932 3 ,9036, 994 4 4 , , 0 9 9 3 9 2 2,337 軽費老人ホーム 2,200 1,966 2,05 2 9 ,5 21 3 2,5,26790 2,082 1,932 2,092 2 ,182 2,198 2,250 2,264 2,280 2,302 2,306 2,319 2,321 2,330 2,330 2,000 675 1 1 5 , 8 2 01 7 7 3 1 4 184 9 2 62 1928 2,104 2,846 2,095 2,114 2,086 1,799 95 2 3 ,2 45 1 ,6819 5 1 3 ,5 751 ,4 9 7 5 6 2 957 954 959 953 946 948 535 94 6 1 1 3 932 922 養 介 護 護 老 医 人 療 ホ 院 ーム 0 1 9 4 3 4 4 4 9 4 9 9 4 5 0 1 0 9 4 5 9 4 4 9 6 5 6 9 2 980 1,4189 64 962 958 964 956 951 950 1,364 1,278 1,14 6 9 1 1,003 246 8 06 528 417 2 7 7 3 7 4 1 7 8 9 6 5 911 介護療養型医療施設 H12H13H14H15H16H17H18H19H20H21H22H23H24H25H26H27H28H29H30 R1 R2 R3 R4 R5 R6 ※１：介護保険３施設及び認知症高齢者グループホームは、「介護サービス施設・事業所調査（10/1時点）【H12・H13】」、「介護給付費等実態調査（10月審査分）【H14～H29】」及び「介護給付費等実 態統計（10月審査分） 【H30~】」による。 ※２：介護老人福祉施設は、介護福祉施設サービスと地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を合算したもの。 ※３：認知症高齢者グループホームは、H12～H16は痴呆対応型共同生活介護、H17～は認知症対応型共同生活介護により表示。（短期利用を除く） ※４：養護老人ホーム・軽費老人ホームは、「社会福祉施設等調査（R2.10/1時点）」による。ただし、H21~H23は調査票の回収率から算出した推計値であり、H24~は基本票の数値。 （利用者数ではなく定 員数） ※５：有料老人ホームは、厚生労働省老健局の調査結果 （利用者数ではなく定員数）による。 サービス付き高齢者向け住宅を除く。 53 ※６：サービス付き高齢者向け住宅は、「サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム（R4.9/30時点）」による。 （利用者数ではなく登録戸数） 高齢者向け施設・住まいの利用者数 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 に関する検討会（第5回） 参考資料 （単位：人・床） 2025年9月16日 介護老人福祉施設 介護老人保健施設 介護療養型医療施設 介護医療院 認知症高齢者グループホーム 養護老人ホーム 軽費老人ホーム 有料老人ホーム サービス付き高齢者向け住宅 700,000 673,689 有料老人ホーム 647,300 ※サービス付高齢者向け住宅を除く 627,000 638,900 638,600 619,600 610,000 656,200 593,200 645,845 介護老人福祉施設 600,000 590,323 566,600 578,900 563,686 611,058 538,900 539,995 516,000 514,017 498,700 500,000 470,200 487,774 450,600 457,918 441,200 431,100 422,612 419,100 介護老人保健施設 403,000 387,666 400,000 382,900 365,800 357,500 361,300 363,600 363,400 358,300 3 56,200 351,900 352,6 3 00 5 2,100 342,900 344,300 349,975 331,900 331,400 335,800 323,500 298,912 314,192 294,500 304,500 309,500 316,600 349,900 352,300 288,424 サービス付き高齢者向け住宅 300,000 280,400 278,320 284,661 266,700 315,678 259,272 270,244 253,800 244,627 247,644 233,536 234,971 218,300 271,286 206,929 222,085 213,900 215,800 認知症高齢者グループホーム 200,000 235,526 189,800 116,111 120,422 130,100 136,500 138,200 132,100 18240,3,92050 183,295 208,827 161,000 170,800 176,900 1 1 5 8 8 3 , , 5 6 7 0 9 0 185,512 193,100 199,400 205,000 2 07,200 211,300 212,900 95,964 軽費老人ホーム 100,000 45,400 67,181 8 8 9 0 2 5 9 ,9 , , 8 5 4 5 , 9 5 5 1 4 4 0 0 12141,86,1900 0 1 81 5 62 5 ,83 ,6 1 ,65 1 170 2 1 0 ,8 0 8 1 1 0 8 3 0 ,0 5 2 5 , , 8 3 9 0 0 0 0 93 8 1, 8 41 , 10 7 ,09 … 00 8 8 6 9 1 , , 4 5 0 9 0 5 , 0 3 8 7 0 0 , 0 9 8 0 9 0 ,0 96 9 1, 6 4 5 7 , 4 1 13 7 1 5 9 2 ,2 2 6 0 , , 2 8 6 0 0 0 4 7 4 3 , 0 8 , 3 3 0 0 9 6 0 3 6 , , 4 61 7 40 9 ,04 43 9 6 3 4 , , 7 3 1 1 2 3 6 9 4 3 , , 0 8 9 0 1 4 94, 6 4 4 7 , 4 0 8 9 4 4 6 , 3 4 , 9 5 3 4 8 62,9 9 1 4 2 ,9 44 62 9 , 5 9 , 4 0 4 7 3 95,3 6 1 2 8 ,1 53 9 6 5 1 ,5 ,4 5 9 4 6 6 0,627 養 介 護 護 老 医 人 療 ホ 院 ーム 0 6 6 3 51 6 6 ,, , 4 , 7 4 8 53 9 5 02 5 5 6 1 4 76 2 1 ,61 , , 4 5 ,576 8 8 421 6 2 ,23 642 4 6 4 6 6, , ,7 1 60 2 80 1 6 6 5 6 5 , , 9 4 7 4 0 8 7 7, 7 372 74, 4 6,8 6060 66,837 66,667 66,375 66,2396 5,847 65,186 64,6 7 3 0 0 , 999 61,300 57,500 51,6 4 0 , 0 5 0 4 0 3 ,900 3 1 3 6 , , 3 2 0 0 0 0 1 8 3 ,0 3 0 ,7 0 0 0 13,40 3 0 7 ,90 4 0 7 2 ,4 ,9 0 0 0 0 4 4 6 ,7 ,1 0 0 0 0 5 1,900 介護療養型医療施設 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 R4 R5 R6 ※１：介護保険施設及び認知症高齢者グループホームは、「介護サービス施設・事業所調査（10/1時点）【H12・H13】」、「介護給付費等実態調査（10月審査分）【H14～H29】」及び「介護給付費等実態統計（10月審査 分） 【H30~】」による。 ※２：介護老人福祉施設は、介護福祉施設サービスと地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を合算したもの。 ※３：認知症高齢者グループホームは、H12～H16は痴呆対応型共同生活介護、H17～は認知症対応型共同生活介護により表示。（短期利用を除く） ※４：養護老人ホーム・軽費老人ホームは、「社会福祉施設等調査（R2.10/1時点）」による。ただし、H21~H23は調査票の回収率から算出した推計値であり、H24~は基本票の数値。 （利用者数ではなく定員数） ※５：有料老人ホームは、厚生労働省老健局の調査結果 （利用者数ではなく定員数）による。 サービス付き高齢者向け住宅を除く。 54 ※６：サービス付き高齢者向け住宅は、「サービス付き高齢者向け住宅情報提供システム（R4.9/30時点）」による。 （利用者数ではなく登録戸数） 高齢者住まい等における介護・医療サービス事業所の併設・隣接状況 ○ 訪問看護事業所を併設・隣接する住宅型有料老人ホームは、17.7％である。 出典：令和6年度老健事業「高齢者向け住まいにおける運営形態の多様化に関する調査研究事業」 55 高齢者住まい等における併設・隣接する介護・医療サービス事業所の運営主体との関係 ○ 住宅型有料老人ホームに併設・隣接する訪問看護事業所は87.6％が関連法人が運営している。 出典：令和6年度老健事業「高齢者向け住まいにおける運営形態の多様化に関する調査研究事業」 56 高齢者住まい等における併設・隣接する介護・医療サービス事業所の運営主体との関係 ○ 住宅型有料老人ホームでは、入居者のうち併設・隣接する訪問看護事業所を利用している割合が「7割以上」が 57.1％、「２～７割」が20.0％となっている。 57 出典：令和6年度老健事業「高齢者向け住まいにおける運営形態の多様化に関する調査研究事業」 １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 58 同一建物居住者に対する訪問看護 中 医 協 総 － ２ ７ ． ８ ． ２ ７ ○ 同一日に同一建物に居住する３人以上の利用者に対して訪問看護を実施する場合は、同一日に２ 人以下のときよりも低い額を算定することとしている（訪問看護基本療養費（Ⅱ））。 訪問看護基本療養費（Ⅱ） 訪問看護基本療養費（Ⅰ） 同一日に２人 同一日に３人以上 週３日目まで 5,550円 週３日目まで 5,550円 週３日目まで 2,780円 保健師、助産師、看護師 週４日目以降 6,550円 週４日目以降 6,550円 週４日目以降 3,280円 週３日目まで 5,050円 週３日目まで 5,050円 週３日目まで 2,530円 准看護師 週４日目以降 6,050円 週４日目以降 6,050円 週４日目以降 3,030円 理学療法士、作業療法士、 日数によらず 5,550円 日数によらず 5,550円 日数によらず 2,780円 言語聴覚士 集合住宅 ＜同一建物居住者の考え方＞ 有料老人ホーム等 ○ 当該者と同一の建物に居住する他の者に対して当該訪問看護ステーションが同一日に指定訪問 看護を行う場合の当該者をいう。 ○ 建築基準法第２条第１号に掲げる建築物に居住する複数の利用者のことをいい、具体的には、 ア 以下に入居・入所している複数の利用者 ・養護老人ホーム Aさん ・特別養護老人ホーム Aさんに訪問看護基本療養費（Ⅰ）を算定 ・軽費老人ホーム ・有料老人ホーム ・マンションなどの集合住宅 等 イ 以下のサービスを受けている複数の利用者 Aさん Bさん ・短期入所生活介護 ・小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス） Aさん・Bさんに ・認知症対応型共同生活介護 訪問看護基本療養費（Ⅱ）（同一日に２人）を算定 ・介護予防短期入所生活介護 ・介護予防小規模多機能型居宅介護（宿泊サービス） ・介護予防認知症対応型共同生活介護 等 Aさん Bさん Cさん ※ 精神科訪問看護基本療養費、精神科訪問看護・指導料についても同様の考え方。 59 Aさん・Bさん・Cさんに ※ 在宅患者訪問看護・指導料においては、同一建物居住者訪問看護・指導料として同様の考え方。 訪問看護基本療養費（Ⅱ）（同一日に３人以上）を算定 訪問看護における同一建物居住者等の考え方 中医協 総－２ ５．１０．２０ ○ 介護保険は、訪問看護ステーションと同一建物、同一敷地内や隣接する敷地内の建物に居住する利用 者等に対して訪問看護を提供する場合、訪問看護費から単位数が減算される。 ○ 医療保険は、同一日に同一の建物に居住する３人以上に訪問看護を行う場合、訪問看護基本療養費 （Ⅱ）等を算定することとしている。 ■介護保険の場合 ■医療保険の場合 ○ 事業所と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは事業所 ○ 当該者と同一の建物に居住する他の者に対して当該訪問看護ステー と同一の建物に居住する利用者（同一敷地内建物等）又は事業所におけ ションが同一日に指定訪問看護を行う場合の当該者をいう。 る１月当たりの利用者が同一の建物に20人以上／月の場合、訪問看護料 ○ 同一建物居住者とは建築基準法第２条第１号に掲げる建築物に居住す を10％減算。同一敷地内建物等の利用者の人数が50人以上／月の場合、 る複数の利用者のことをいう。 訪問看護料を15％減算。 集合住宅 集合住宅 （利用者20人以上／月） （同一日に３人以上訪問） ○ １月当たりの利用者数で減算。 10％減算 訪問看護基本療養費（Ⅱ）を算定 ○ 同一日に同一の建物に居住する３人 集合住宅 集合住宅 集合住宅 （利用者50人以上／月） 以上に訪問看護を行う場合戸、建訪て問看護 集合住宅 （利用者15人／月） 利用者 10％減算 基本療 集 養 合 費 住 （ 宅 Ⅱ）等を算定住。宅 ５人／月 （道路や河川） （道路や河川） ○ 同一敷地内建物等に居住する利用者で あっても、同一日に同一の建物に居住す 隣接する 事業所と同一敷地内 る３人以上に訪問看護を行わなければ訪 敷地内の建物 集合住宅 戸建て住宅 10％減算 問看護基本療養費（Ⅱ）等は算定しない。 10％減算 ○ 事業所と同一敷地内建物等や１ 月当たりの利用者数で減算。 事業所と同一建物 集合住宅 隣接する敷地内の建物 10％減算 （利用者50人以上／月） 集合住宅 訪問看護 15％減算 訪問看護 ステーション ステーション 60 同一建物居住者への訪問看護の状況 中医協 総－２ ５．１０．２０ ○ 同一建物居住者に対する訪問看護については、算定回数・算定割合ともに増加傾向。 ■訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）の算定回数の推移 ■訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅱ）の算定割合の推移 訪問看護基本療養費（Ⅱ） 3,000,000 が占める割合 8.6% 9.9% 15.4% 20.1% 26.3% 訪問看護基本療養費（Ⅱ）（同一日に３人以上） 100% 2,500,000 訪問看護基本療養費（Ⅱ）（同一日に２人） 訪問看護基本療養費（Ⅰ） 80% 2,000,000 60% 1,500,000 40% 1,000,000 20% 500,000 0% H25 H27 H29 R1 R3 R5 0 訪問看護基本療養費（Ⅰ） 訪問看護基本療養費（Ⅱ）（同一日に２人） H25 H27 H29 R1 R3 R5 訪問看護基本療養費（Ⅱ）（同一日に３人以上） ■精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅲ）の算定回数の推移 ■精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）（Ⅲ）の算定割合の推移 精神科訪問看護基本療養費 7.5% 9.0% 10.1% 14.5% 18.2% （Ⅲ）が占める割合 1,600,000 精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）（同一日に３人以上） 100% 1,400,000 精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）（同一日に２人） 80% 1,200,000 精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ） 1,000,000 60% 800,000 40% 600,000 20% 400,000 200,000 0% H25 H27 H29 R1 R3 R5 0 精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）（同一日に３人以上） 精神科訪問看護基本療養費（Ⅲ）（同一日に２人） H25 H27 H29 R1 R3 R5 精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ） 61 出典：訪問看護療養費実態調査をもとに保険局医療課にて作成（各年６月審査分より推計（令和５年６月審査分は速報値）） 加算の算定状況：複数名訪問看護加算 ○ 複数名訪問看護加算を算定している利用者のうち、訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみを算定してい る利用者の割合は増加傾向。 ○ 複数名訪問看護加算の延べ算定回数について、訪問看護管理療養費（月の２日目以降の訪問の場 合）の種別にみると、訪問看護管理療養費２が占める割合は68.1%である。 ■訪問看護管理療養費種別（月の２日目以降の訪問の場合）の ■訪問看護基本療養費別の複数名訪問看護加算算定状況 複数名訪問看護加算算定状況 （延べ算定回数） （利用者数） 25000 35% 300000 0.4% 29.7% 30% 250000 20000 25% 200000 22.8% 15000 20% 68.1% 150000 15% 10000 14.2% 100000 10% 5000 6.0% 50000 31.6% 4.8% 5% 3.5% 0 0% 0 H25 H27 H29 R1 R3 R5 訪問看護管理療養費１ その他 訪問看護管理療養費２ 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみ 訪問看護管理療養費１または２の算定なし 訪問看護基本療養費（Ⅰ）のみ 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみの割合 出典：（左図）訪問看護療養費実態調査をもとに保険局医療課にて作成（各年６月審査分より推計） （右図）NDBデータをもとに保険局医療課にて作成（令和７年３月実施分） ※令和7年3月時点の訪問看護療養費のオンライン請求の割合は、レセプト件数べースで86.4％（出典：社会保険診療報酬支払基金「レセプト請求形態別の 62 請求状況」） 加算の算定状況：難病等複数回訪問加算 ○ 難病等複数回訪問加算を算定している利用者のうち、訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみを算定して いる利用者の割合は増加傾向。 ○ 難病等複数回訪問加算の延べ算定回数について、訪問看護管理療養費（月の２日目以降の訪問の 場合）の種別にみると、訪問看護管理療養費２が占める割合は53.8%である。 ■訪問看護管理療養費種別（月の２日目以降の訪問の場合）の ■訪問看護基本療養費別の難病等複数回訪問加算算定状況 難病等複数回訪問加算算定状況 （利用者数） （延べ算定回数） 90000 35% 1200000 80000 0.1% 28.7%30% 1000000 70000 25% 60000 800000 21.3% 20% 53.8% 50000 18.2% 600000 40000 15% 12.7% 30000 11.4% 400000 10% 20000 8.7% 200000 37.0% 5% 10000 0 0% 0 H25 H27 H29 R1 R3 R5 訪問看護管理療養費１または２の算定なし その他 訪問看護管理療養費２ 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみ 訪問看護管理療養費１ 訪問看護基本療養費（Ⅰ）のみ 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみの割合 出典：（左図）訪問看護療養費実態調査をもとに保険局医療課にて作成（各年６月審査分より推計） （右図）NDBデータをもとに保険局医療課にて作成（令和７年３月実施分） ※令和7年3月時点の訪問看護療養費のオンライン請求の割合は、レセプト件数べースで86.4％（出典：社会保険診療報酬支払基金「レセプト請求形態別の 63 請求状況」） 加算の算定状況：夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算 ○ 夜間・早朝訪問看護加算及び深夜訪問看護加算を算定する利用者のうち、訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみを算 定する者の割合は増加傾向。 ○ 夜間・早朝訪問看護加算及び深夜訪問看護の延べ算定回数について、訪問看護管理療養費（月の２日目以降の 訪問の場合）の種別にみると、訪問看護管理療養費２が占める割合は、夜間・早朝訪問看護加算は82.1%で深 夜訪問看護加算は89.2%である。 ■訪問看護基本療養費別の夜間・早朝訪問看護加算算定状況 ■訪問看護基本療養費別の深夜訪問看護加算算定状況 （利用者数） （利用者数） 21,000 80% 35,000 50% 46.3% 18,000 66.8% 30,000 40% 15,000 60% 25,000 35.7% 54.2% 20,000 28.3% 30% 12,000 46.2% 40% 9,000 15,000 20% 27.0% 10,000 15.0% 16.8% 6,000 22.1% 20% 9.4% 10% 3,000 14.4% 5,000 0 0% 0 0% H25 H27 H29 R1 R3 R5 H25 H27 H29 R1 R3 R5 その他 その他 訪問看護基本療養費(Ⅱ)のみ 訪問看護基本療養費(Ⅱ)のみ 訪問看護基本療養費(Ⅰ)のみ 訪問看護基本療養費(Ⅰ)のみ 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみの割合 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみの割合 ■訪問看護管理療養費種別（月の２日目以降の訪問の場合）の ■訪問看護管理療養費種別（月の２日目以降の訪問の場合）の 夜間・早朝訪問看護加算算定状況 深夜訪問看護加算算定状況 （延べ算定回数） （延べ算定回数）600000 600000 0.2% 0.1% 400000 400000 82.1% 89.2% 200000 200000 17.7% 10.7% 0 0 訪問看護管理療養費１または２の算定なし 訪問看護管理療養費１または２の算定なし 訪問看護管理療養費２ 訪問看護管理療養費２ 出典：（上図）訪問看護療養費実態調査をもとに保険局医療課にて作成（各年６月審査分より推計） （下図）NDBデータをもとに保険局医療課にて作成（令和７年３月実施分） ※令和7年3月時点の訪問看護療養費のオンライン請求の割合は、レセプト件数べースで86.4％（出典：社会保険診療報酬支払基金「レセプト請求形態別の 64 請求状況」） 加算の算定状況：緊急訪問看護加算 ○ 緊急訪問看護加算を算定している利用者のうち、訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみを算定している 利用者の割合は増加傾向。 ○ 緊急訪問看護加算の延べ算定回数について、訪問看護管理療養費（月の２日目以降の訪問の場 合）の種別にみると、訪問看護管理療養費２が占める割合は27.5%である。 ■訪問看護基本療養費別の緊急訪問看護加算算定状況 ■訪問看護基本療養費別の緊急訪問看護加算算定状況 （利用者数） （延べ算定回数） 18000 12% 40000 1.5% 10.9% 16000 35000 10% 14000 8.7% 8.8% 30000 27.5% 12000 8% 7.4% 25000 7.0% 10000 6% 20000 8000 5.1% 15000 71.0% 6000 4% 10000 4000 2% 2000 5000 0 0% 0 H25 H27 H29 R1 R3 R5 訪問看護管理療養費１または２の算定なし その他 訪問看護管理療養費２ 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみ 訪問看護管理療養費１ 訪問看護基本療養費（Ⅰ）のみ 訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみの割合 出典：（左図）訪問看護療養費実態調査をもとに保険局医療課にて作成（各年６月審査分より推計） （右図）NDBデータをもとに保険局医療課にて作成（令和７年３月実施分） ※令和7年3月時点の訪問看護療養費のオンライン請求の割合は、レセプト件数べースで86.4％（出典：社会保険診療報酬支払基金「レセプト請求形態別の 65 請求状況」） 訪問看護管理療養費１及び２の届出状況 中 医 協 総 － ２ ７ ． ８ ． ２ ７ ○ 令和６年度診療報酬改定において、訪問看護管理療養費（月の２日目以降の訪問の場合）の要件及び 評価が見直された。 ○ 令和７年７月１日時点で、訪問看護管理療養費１を届け出たステーション数は12,317事業所、訪問 看護管理療養費２を届け出たステーション数は7,403事業所である。 訪問看護管理療養費の見直し（月の２日目以降の訪問の場合） [施設基準] • 訪問看護管理療養費１の基準 訪問看護ステーションの利用者のうち、同一建物居住者（当該者と同一の建物に居住す 改定後 る他の者に対して当該訪問看護ステーションが同一日に指定訪問看護を行う場合の当該者 をいう。以下同じ。）であるものが占める割合が７割未満であって、次のイ又はロに該当 【訪問看護管理療養費】 するものであること。 ２ 月の２日目以降の訪問の場合（１日につき） イ 特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等の者及び特掲診療料の施設基準等別 （新） イ 訪問看護管理療養費１ 3,000円 表第八に掲げる者に対する訪問看護について相当な実績を有すること。 ロ 精神科訪問看護基本療養費を算定する利用者のうち、GAF尺度による判定が40以下の （新） ロ 訪問看護管理療養費２ 2,500円 利用者の数が月に５人以上であること。 • 訪問看護管理療養費２の基準 訪問看護ステーションの利用者のうち、同一建物居住者であるものが占める割合が７割 以上であること又は当該割合が７割未満であって上記のイ若しくはロのいずれにも該当 しないこと。 ■訪問看護管理療養費（月の２日目以降の訪問の場合）の届出状況 （ヶ所） 14,000 12317 12,000 10,000 7403 8,000 6,000 4,000 2,000 0 訪問看護管理療養費１ 訪問看護管理療養費２ 66 出典：保険局医療課調べ（令和７年７月１日時点） 同一建物に居住する利用者数 ○ 令和6年11月における、同一建物に居住する訪問看護利用者数については、「10人未満」が最も多く、 37.8%であった。有料老人ホームに居住する利用者では、同一建物に居住する訪問看護利用者数が50 人以上の利用者が12.4%であった。 ■同一建物の利用者数（同一建物の利用者の割合別） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 全体 n=1059 37.8 15.6 14.0 11.1 8.2 9.0 4.3 機能強化型訪問看護ステーション n=152 65.8 3.3 6.6 5.9 7.9 2.0 8.6 機能強化型訪問看護ステーション以外の訪問看護ステーション（同一建物の利用者 63.2 11.7 7.9 10.0 20.1.4 4 .6 が70%未満） n=239 機能強化型訪問看護ステーション以外の訪問看護ステーション（同一建物の利用者 22.4 19.9 17.5 12.8 10.5 13.7 3.2 が70%以上） n=664 10人未満 10～20人未満 20～30人未満 30～40人未満 40～50人未満 50人以上 無回答 ■同一建物の利用者数（居場所別） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 全体 n=1059 37.8 15.6 14.0 11.1 8.2 9.0 4.3 戸建て・マンション・アパート・団地等 n=00000000.......0000000 認知症対応型グループホーム n=38 86.8 5.3 0.02 .600 ..00 5.3 共同生活援助（グループホーム） n=111 78.4 12.6 2.7000 ...000 6.3 有料老人ホーム n=622 28.5 16.1 14.6 14.1 10.9 12.4 3.4 養護老人ホーム n=2 100.0 000000......000000 軽費老人ホーム n=7 57.1 14.3 28.6 0000....0000 特別養護老人ホーム n=00000000.......0000000 特定施設入居者生活介護 n=71 31.0 21.1 11.3 15.5 9.9 8.5 2.8 その他 n=249 33.7 16.9 20.9 10.0 6.4 6.0 6.0 10人未満 10～20人未満 20～30人未満 30～40人未満 40～50人未満 50人以上 無回答 67 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（訪問看護調査（利用者票）） 同一建物に居住する利用者がいる場合の訪問看護の状況 ○ 訪問看護基本療養費Ⅱを算定する場合の訪問看護は、1月あたり訪問日数が多く、1回あたりの訪問時間は短い傾向。 ○ 同一建物に居住する利用者数が多くなると、1回の訪問時間は短くなる傾向。 ■訪問看護基本療養費（Ⅱ）算定有 ■訪問看護基本療養費（Ⅱ）無 ■訪問看護基本療養費Ⅱ算定有無別1月あたり訪問日数（割合） ■訪問看護基本療養費Ⅱ算定有無別1回あたり訪問時間（割合） 算定有（n=590） 算定有（n=7,752） 50% 算定無（n=3,640） 60% 算定無（n=17,316） 45.8% 45% 50% 40% 38.9% 35% 40% 30% 25% 30% 20% 15% 20% 10% 7.1% 10% 5% 0% 0% ~5 6~10 11~15 16~20 21~25 26~30（日） ～10分 10～20分未満 20～30分未満 30～45分未満 45～75分未満 75～90分以下 90分超 ■同一建物の利用者数別１回あたり訪問時間（割合） （n=4,494） 100% 90分超 80% 75分以上90分以下 60% 45分以上75分未満 91.2% 30分以上45分未満 40% 79.0% 44.3% 50.8% 45.6% 20分以上30分未満 20% 10分～20分未満 18.7% 16.8% 9.2% 0% 10分未満 1 2~5 6~10 11~20 20~30 31~40 41~50 51~60 （人） 68 出典：令和６年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査「在宅医療、在宅歯科医療、在宅訪問薬剤管理及び訪問看護の実施状況調査」（訪問看護調査（利用者票））結果から医療課にて作成 利用者ごと1月当たり平均医療費が高額である訪問看護ステーションの特徴 ○ 利用者ごと1月当たり平均医療費が高額である訪問看護ステーションは、利用者ごとの1日当たり医療費が高額で 訪問日数が多いため、1月当たりの医療費が高額となっている。 ○ 1月当たり平均医療費が高額である訪問看護ステーションでは、同一建物に居住する利用者に訪問看護を実施する 場合に効率的に実施・算定可能である加算等の算定割合や日数が多い。 ⚫ 訪問看護療養費のNDBデータ（令和７年３月実施分）を、について、訪問看護ステーションごとに集計（1月あたりレセプト件数10 件以上の訪問看護ステーションのみ）。 ⚫ 全訪問看護ステーションと、利用者ごとの1月当たり平均医療費の高額順100ステーションをそれぞれ集計。 合計金額 ステーション数 1月あたり医療費1日あたり医療費 1件あたり日数 レセプト件数 別表7該当割合 別表8該当割合 （平均） 全訪問看護ステーション 11,685 4,077,709 114,427 11,602 9.3 39.6 34.7% 29.4% （内）1月当たり平均医療費 100 23,852,565 621,945 22,288 28.1 38.7 88.5% 46.5% 上位100ステーション 訪問看護基本療養費Ⅰ 訪問看護基本療養費Ⅱ 精神科訪問看護基本療養費Ⅰ 精神科訪問看護基本療養費Ⅲ 全レセプトに占 算定日数 全レセプトに占 算定日数 全レセプトに占 算定日数 全レセプトに占 算定日数 める割合 （平均） める割合 （平均） める割合 （平均） める割合 （平均） 全訪問看護ステーション 55.9% 4.7 11.3% 2.1 29.7% 1.9 6.0% 0.5 （内）1月当たり平均医療費 1.7% 0.3 97.6% 27.7 0.2% 0.0 0.6% 0.1 上位100ステーション 難病等複数回訪問加算 複数名訪問看護加算 夜間・早朝訪問看護加算 深夜訪問看護加算 緊急訪問看護加算 全レセプトに占 算定日数 全レセプトに占 算定日数 全レセプトに占 算定日数 全レセプトに占 算定日数 全レセプトに占 算定日数 める割合 （平均） める割合 （平均） める割合 （平均） める割合 （平均） める割合 （平均） 全訪問看護ステーション 22.9% 2.7 6.3% 0.6 11.5% 1.5 6.4% 1.1 4.5% 0.1 （内）1月当たり平均医療費 97.8% 27.5 70.7% 17.3 87.9% 24.0 82.5% 22.5 9.7% 1.3 上位100ステーション 出典：NDBデータ（令和７年３月実施分） 69 ※令和7年3月時点の訪問看護療養費のオンライン請求の割合は、レセプト件数べースで86.4％（出典：社会保険診療報酬支払基金「レセプト請求形態別の請求状況」） 訪問看護ステーションごとの1月当たり訪問日数別利用者の主たる傷病名 ○ 月当たり平均訪問日数が多い訪問看護ステーションは、主たる傷病名が別表第７に該当する利用者が多い。 「主たる傷病名」について 指定訪問看護の利用者の主たる傷病名については、見出しとして＜主たる傷病名＞を記載し、当該指定訪問看護に係る主治医の交付した訪問看護指示書に基づいて、主傷病、 副傷病の順に項番及び傷病名をそれぞれ記載すること。 「主たる傷病名」欄について 指定訪問看護の利用者の主たる傷病名については、当該指定訪問看護に係る主治医の交付した訪問看護指示書に基づいて、主傷病、副傷病の順に１から３の項目欄にそれぞれ 記載するが、必要に応じて１から３の項目順以降に別途記載してもよい。 「訪問看護療養費請求書等の記載要領について」（平成 18 年３月 30 日保医発第 0330008 号）） 黄色は別表第７に該当する疾病等 ■１月当たり訪問日数平均25日/件以上の ■月当たり訪問日数平均８日/件以内の ■全訪問看護ステーションのレセプト 訪問ステーションのレセプト 訪問ステーションのレセプト 対象レセプト数：12,414 対象レコード数：24,339 対象レセプト数：280,615 対象レコード数：498,422 対象レセプト数：481,644 対象レコード数：913,806 記載 レセプト 記載 レセプト 記載 レセプト 傷病名 記載割合 傷病名 記載割合 傷病名 記載割合 レセプト数 割合 レセプト数 割合 レセプト数 割合 未コード化傷病名 2308 18.6% 9.5% 統合失調症 56972 20.3% 11.4% 未コード化傷病名 95776 19.9% 10.5% パーキンソン病Ｙａｈｒ４ 1606 12.9% 6.6% 未コード化傷病名 47021 16.8% 9.4% 統合失調症 73782 15.3% 8.1% パーキンソン病Ｙａｈｒ５ 1341 10.8% 5.5% うつ病 22283 7.9% 4.5% うつ病 33254 6.9% 3.6% パーキンソン病Ｙａｈｒ３ 1012 8.2% 4.2% 自閉症スペクトラム障害 12992 4.6% 2.6% 高血圧症 24574 5.1% 2.7% 進行性核上性麻痺 770 6.2% 3.2% 高血圧症 10648 3.8% 2.1% 自閉症スペクトラム障害 16720 3.5% 1.8% 末期癌 693 5.6% 2.8% 双極性感情障害 8454 3.0% 1.7% アルツハイマー型認知症 12544 2.6% 1.4% 高血圧症 648 5.2% 2.7% てんかん 7719 2.8% 1.5% てんかん 12109 2.5% 1.3% 気管切開術後 502 4.0% 2.1% 注意欠陥多動障害 7578 2.7% 1.5% 糖尿病 12035 2.5% 1.3% 多系統萎縮症 459 3.7% 1.9% 知的障害 6824 2.4% 1.4% パーキンソン病Ｙａｈｒ３ 11663 2.4% 1.3% 胃瘻造設状態 443 3.6% 1.8% 糖尿病 6647 2.4% 1.3% 双極性感情障害 11135 2.3% 1.2% 脊髄小脳変性症 383 3.1% 1.6% 脳性麻痺 6201 2.2% 1.2% パーキンソン病Ｙａｈｒ４ 10896 2.3% 1.2% パーキンソン病＊ 376 3.0% 1.5% 軽度知的障害 5594 2.0% 1.1% ２型糖尿病 10772 2.2% 1.2% 筋萎縮性側索硬化症 358 2.9% 1.5% アルコール依存症 5167 1.8% 1.0% 知的障害 10663 2.2% 1.2% ２型糖尿病 354 2.9% 1.5% パーキンソン病Ｙａｈｒ３ 5158 1.8% 1.0% パーキンソン病＊ 9820 2.0% 1.1% アルツハイマー型認知症 316 2.5% 1.3% 双極性障害 4825 1.7% 1.0% 注意欠陥多動障害 9686 2.0% 1.1% 認知症 294 2.4% 1.2% ２型糖尿病 4546 1.6% 0.9% 脳性麻痺 9427 2.0% 1.0% 肺癌＊ 269 2.2% 1.1% パーキンソン病＊ 4375 1.6% 0.9% 認知症 8925 1.9% 1.0% 大脳皮質基底核変性症 234 1.9% 1.0% パーキンソン病Ｙａｈｒ４ 4269 1.5% 0.9% 軽度知的障害 7765 1.6% 0.8% 乳癌＊ 231 1.9% 0.9% アルツハイマー型認知症 3798 1.4% 0.8% 末期癌 7580 1.6% 0.8% 前立腺癌＊ 227 1.8% 0.9% 統合失調感情障害 3619 1.3% 0.7% アルコール依存症 7401 1.5% 0.8% ＊状態によっては別表第７に該当するもの（パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ三以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）、末期の悪性腫瘍） 出典：NDBデータ（令和７年３月実施分） 70 ※令和7年3月時点の訪問看護療養費のオンライン請求の割合は、レセプト件数べースで86.4％（出典：社会保険診療報酬支払基金「レセプト請求形態別の請求状況」） 高齢者住まい等に居住する利用者へ短時間・頻回に訪問看護を行う場合の例（看護の実施と算定例） ○ 高齢者住まい等に居住する利用者に対して、住まいに併設する訪問看護ステーション等の看護職員から短時間で頻回 に実施される看護は、医療機関に入院中の患者への看護と同様に継続・断続的に提供されている状況も想定されるが、 訪問看護療養費の算定はその一部である。また、併設する訪問看護ステーションからは効率的に訪問看護を行うこと が可能であり、その場合の1月あたり訪問看護療養費の算定は高額となる。 高齢者住まいに居住中の利用者であり、以下の状況を想定した場合の例 ⚫ 当該住まいには別表第７の疾病等に該当する利用者が50名居住しており、全員に対して併設する訪問看護ステーションから訪問看護が行 われている。また「看護師による24時間のケアや見守り」を提供しているとホームページ等で提示。 ■1人の利用者への対応スケジュール例（1日） 0（時） 8 16 24 【 ★ ★ ★ 看 護 巡 視 巡 視 お む お む つ （ 申 し 食 事 介 観 察 入 浴 カ テ ー 食 事 介 お む つ 訪 問 診 家 族 面 （ 申 し お む つ 食 事 介 観 察 薬 剤 投 巡 視 巡 視 お む の つ 交 送 助 介 テ 助 交 療 会 送 交 助 与 つ 例 交 換 り 助 ル 換 対 り 換 交 】 換 管 応 ） 換 ） 理 ※上記以外にナースコール対応等の断続的な対応も想定される。 ■1月当たり（30日分）の訪問看護療養費算定例（上記1日スケジュールの★部分に対して算定） 単価（円） 算定日数 計（円） 同一日に3人以上、週3日まで 2,780 14 38,920 訪問看護基本療養費Ⅱ 同一日に3人以上、週4日以上 3,280 16 52,480 難病等複数回訪問加算 1日に3回以上、同一建物内3人以上 7,200 30 216,000 複数名訪問看護加算 看×補 同一建物内3人以上（1日3回） 9,000 30 270,000 夜間・早朝訪問看護加算 2,100 30 63,000 深夜訪問看護加算 4,200 30 126,000 緊急訪問看護加算 月14日目まで 2,650 10 26,500 訪問看護管理療養費 月の初日（機能強化型以外） 7,670 1 7,670 2日目以降(2) 2,500 29 72,500 24時間対応体制加算 月に1回 6,800 1 6,800 特別管理加算 月に1回 5,000 1 5,000 合計 884,870 ※訪問看護療養費のほかに、訪問診療等による診療報酬や訪問介護による介護給付費等の費用も想定される。 71 出典：ヒアリング等をもとに保険局医療課にて作成 高齢者住まい等における夜間の看護体制 ○ 住宅型有料老人ホームにおける夜間の看護体制について、「常に夜勤または宿直の看護職員（併設事業所と兼務の場 合を含む）」「通常、施設の看護職員（併設事業所と兼務の場合を含む）がオンコールで対応」「訪問看護ステー ション、医療機関と連携してオンコール体制をとっている」で65.1％となっており、夜間も看護職員による対応が行 われている割合が高い。 出典：令和6年度老健事業「高齢者向け住まいにおける運営形態の多様化に関する調査研究事業」 72 高齢者住まい等に併設する訪問看護ステーションを運営する事業者の利益率の例 ○ 介護保険の訪問看護の収支差率（令和４年度税引前収支差率）は5.9％（営利法人は7.1％、社会 福祉法人（社協以外）は6.0％、医療法人は5.0％）。 ○ 一方、高齢者住まい等に併設する訪問看護ステーションを運営する事業者の例では、営業利益率が 高い事業者においては20％を超える例がある。 ■介護保険の訪問看護の収支差率 ■高齢者住まいに併設する訪問看護ステーションを 運営する事業者の営業利益率例 R4/９期 R5/9期 R6/9期 A社 26.6％ 27.0% 25.0% R4/12期 R5/12期 R6/12期 B社 12.2％ 13.0% 10.6% R4/3期 R5/3期 R6/3期 C社 3.0％ 7.2% 11.3% 出典：各社IR資料 ※訪問看護事業所以外の事業を含む数値であることに留意が必要 出典：令和５年度介護事業経営実態調査 73 訪問看護療養費における評価内容と効率性における特徴 ○ 訪問看護療養費における加算等の評価内容について効率性における特徴を踏まえると、同一建物に居 住する複数の利用者に、同一日に訪問看護を実施する場合において、より効率的に実施できるものと それに該当しないもの等に分類できるのではないか。 評価の内容 効率性における特徴 同一建物居住者（当該者と同一の建物に居住する他の者に対して当該訪問 訪問看護基本療養費Ⅱ 看護ステーションが同一日に指定訪問看護を行う場合の当該者）であるも （精神科訪問看護基本療養費Ⅲ） のに対して訪問看護を行うことの評価 難病等複数回訪問加算 必要に応じて１日に２回又は３回以上訪問看護を行った場合の評価 （精神科複数回訪問加算） 同一建物に居住する複数の利用者 同時に複数の看護師等又は看護補助者による指定訪問看護が必要な者とし に、同一日に訪問看護を実施する 複数名訪問看護加算 て別に厚生労働大臣が定める者に対し、看護職員が他の看護師等又は看護 場合に、より効率的に実施できる （複数名精神科訪問看護加算） 補助者と同時に訪問看護を行うことについて、利用者又はその家族等の同 意を得て、訪問看護を行った場合の評価 夜間・早朝訪問看護加算 夜間（午後６時から午後10時）もしくは早朝（午前６時から午前８時） 深夜訪問看護加算 または深夜（午後10時から午前６時）に訪問看護を行った場合の評価 緊急訪問看護加算 利用者又はその家族等の求めに応じて、その主治医の指示に基づき、訪問 同一建物に居住する複数の利用者 （精神科緊急訪問看護加算） 看護ステーションの看護師等が緊急に指定訪問看護を実施した場合の評価 に、同一日に訪問看護を実施する 場合に、より効率的に実施できる 長時間訪問看護加算 厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する者に対し、訪問看護ステー （長時間精神科訪問看護加算） ションの看護師等が、長時間にわたる訪問看護を行った場合の評価 ものに該当しない 当該建物に居住する複数の利用者 訪問看護を行うにつき安全な提供体制が整備されている訪問看護ステー ションであって、利用者に係る訪問看護計画書及び訪問看護報告書を利用 に、月単位で同一の訪問看護ス 訪問看護管理療養費 者の主治医に対して提出するとともに、訪問看護の実施に関する計画的な テーションが管理を行う場合に、 管理を継続して行った場合の評価 より効率的に実施できる 74 訪問看護基本療養費の算定日数と訪問看護指示料の算定状況 ○ 令和7年3月の1月当たり訪問看護基本療養費の算定日数が多いほど、訪問看護指示料の令和６年度1年当たり算定回 数が多い。 ○ 訪問看護基本療養費Ⅱのみを算定している利用者について、訪問看護指示料を年12回以上算定しているのは、1月あ たり基本療養費の算定日数が5日以内の利用者では11.5％であるが、26日以上の利用者では29.7％であった。 ■訪問看護基本療養費Ⅰのみを算定する利用者における訪問看護 ■訪問看護基本療養費Ⅱのみを算定する利用者における訪問看護 指示料の1年あたり算定回数（割合） 指示料の1年あたり算定回数（割合） 100% 100% 8.8% 11.5% 90% 90% 22.2% 28.9% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 10% 10% 0% 0% ~5 6~10 11~15 16~20 21~25 26~31 ~5 6~10 11~15 16~20 21~25 26~31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13回以上 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13回以上 75 出典：NDBデータ（訪問看護療養費：令和７年３月実施分、訪問看護指示料：令和6年度分） ※令和7年3月時点の訪問看護療養費のオンライン請求の割合は、レセプト件数べースで86.4％（出典：社会保険診療報酬支払基金「レセプト請求形態別の請求状況」） １．訪問診療・往診等について １ｰ１ 訪問診療・往診の提供体制等について １ｰ２ 在宅医療において積極的役割を担う医療機関への評価について １ｰ３ 患者の状態等に応じた適切な診療の評価について １-４ へき地における在宅医療について １-５ 訪問栄養食事指導について ２．訪問看護について ２ｰ１ 訪問看護・高齢者の住まいの現状 ２ｰ２ 頻回な訪問看護の状況等について ２ｰ３ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について 76 療養担当規則及び指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準における規定 ○ 適正な手続きの確保、健康保険事業の健全な運営の確保及び経済上の利益の提供による誘引の禁止等は、「保険医療 機関及び保険医療養担当規則」に規定はあるが、「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」にはない。 ○ 利益の収受による特定の機関への「誘導の禁止」に関する規定は、訪看基準にはない。また、療養担当規則において も、現行の「誘導の禁止」規定は、保険医療機関から特定の保険薬局への誘導に対するもののみであり、例えば高齢 者住まい等への誘導に対する規定はない。 ■現行の訪問看護基準には類似の規定がない、療養担当規則の規定例 適正な請求等に関する規定 （適正な手続の確保） 第二条の三 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方厚生局長若しくは地方厚生支局長に対する申請、届出等に 係る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければならない。 （健康保険事業の健全な運営の確保） 第二条の四 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。 利益の提供による誘引の禁止に関する規定 （経済上の利益の提供による誘引の禁止） １ 保険医療機関は、患者に対して、第五条の規定により受領する費用の額に応じて当該保険医療機関が行う収益業務に係る物品の 対価の額の値引きをすることその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の利益の提供により、当該患者が自 第二条の四の二 己の保険医療機関において診療を受けるように誘引してはならない。 ２ 保険医療機関は、事業者又はその従業員に対して、患者を紹介する対価として金品を提供することその他の健康保険事業の健全 な運営を損なうおそれのある経済上の利益を提供することにより、患者が自己の保険医療機関において診療を受けるように誘引し てはならない。 利益の収受による特定の薬局（医療機関等）への誘導の禁止に関する規定 ※療養担当規則においても利益の収受による誘導の禁止は保険医療機関から保険薬局への誘導の禁止の規定のみであり、例えば保険医療機関から 退院先となる高齢者住まい等への誘導を行うことによって、当該高齢者住まい等から金品その他の財産上の利益の収受を金する規定はない。 （特定の保険薬局への誘導の禁止） １ 保険医療機関は、当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している保険医（以下「保険医」という。）の行う処方箋の 第二条の五 交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行つてはならない。 ２ 保険医療機関は、保険医の行う処方箋の交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行う ことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。 77 有料老人ホームの紹介事業における紹介手数料についての対応 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 に関する検討会（第5回） 参考資料 2025年9月16日 １．事実関係・問題の所在 ⚫ 有料老人ホームの紹介事業者は、高齢者本人を希望する「住まい」へ結びつける役割を果たしており、高齢者住まい事 業者団体連合（高住連）に届出済みの事業者は629事業者（令和7年4月時点）。 ⚫ 一方、紹介手数料については、要介護度や医療必要度に応じた高額な紹介手数料の設定などにより、介護報酬や診 療報酬といった社会保障費の使途の適切性に疑念を持たれる事例が存在との報道。高住連の調査によっても報道の事 実と同様の実態が明らかになった。 ２．これまでの対応 ＜ 厚生労働省の対応 ＞ ＜ 関係団体（高住連）の対応 ＞ 高住連への要請（令和６年11月８日） 高住連による実態調査（調査期間：令和６年11～12月上旬） ⚫ 高住連に「紹介事業者届出情報公表制度」の速やかな見直 • 事業者毎の紹介料の平均額は、20万円台（月額家賃の１～２ しを要請。 月分相当の額）が約半数。全体平均額は21.5万円。最高額が 100万円以上の事例は、ベースの月額家賃が高額な場合や、新規 指導指針の改定（令和６年12月７日） 開設の一時的なキャンペーン。 • 紹介料につき、医療必要度や要介護度に応じた設定を行っていると ⚫ 指導監督を有する自治体による指導根拠となる「有料老 の回答は全体の47.9％（多くはケアマネ等との相談の手間等も考 人ホーム設置運営標準指導指針」を改定。 慮した設定） • 一部の地域（大阪府）で、月額家賃と比してがん末期や難病患 ・入居希望者の介護度や医療の必要度等の個人の状況や属性に応じ 者等に対して高額な紹介料を設定している事例が２例。 て手数料を設定するといった、社会保障費の不適切な費消を助長すると の誤解を与えるような手数料の設定を行わない・応じないこと 行動指針の改定（令和６年12月27日） ・高額な手数料と引き換えに、優先的な入居希望者の紹介を求めないこ ⚫ 届出事業者の遵守すべき行動指針・遵守項目を見直し。 と ・高住連の「届出公表制度」に届出を行い、行動指針を遵守している事 業者を選定することが望ましいこと • 紹介手数料のルールを明確化し、手数料の金額の定めに当たり、要介護や 医療の必要度に応じた設定は厳に慎むこと ⚫ 都道府県と連携し指導を徹底。 違反が認められる場合 • 法令遵守に加え、企業倫理や社会的良識、社会規範、モラルを遵守すること は老人福祉法に基づく行政指導等の対象。 • 違反を高住連が把握した場合、運営の見直しについて依頼を受け、見直しに 応じられない場合は届出事業者リストから削除されること 等 78 有料老人ホームと入居者、高齢者住まいの紹介事業者等の関係 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 に関する検討会（第5回） 参考資料 2025年9月16日 住宅型有料老人ホームにおいて介護保険サービスを併設の介護事業所又はホームの関連法人が提供する形態 ⚫ ホームは、紹介事業者に対して募集情報を提供。紹介事業者は、地域包括支援センターや病院の医療ソーシャルワーカー、ケアマネジャー等か ら入居希望者や家族を紹介され、ホームの情報提供等を行うが、入居希望者や家族が、紹介事業者のホームページや相談窓口を通じて直接、 ホームにアクセスすることもある。 ⚫ ホームが決定した場合、ホームと入居者の間で入居契約等を締結。紹介業者が間に入って成約した場合に、ホームから紹介業者へ委託料又は 手数料が支払われる。 要介護高齢者等に 地域のネットワーク 高齢者住まいの紹介事業者 自社（紹介事業 地域包括支援センター・地域の病院等に、 者）の紹介を依頼 ・地域包括支援センター 入居検討者に対する自ホームの紹介を依頼 ・病院（ＭＳＷ等） 入居検討者 ・ケアマネジャー の紹介 （高住連届出事業者等） 相談・依頼 紹介事業者に入居募集業務を委託 業務委託契約、斡旋契約など [委託料又は手数 相談・依頼 料の支払] ホームの情報提供 紹介事業者や 〔＋見学先の調整や ホームの情報提供 有料老人ホーム 見学同行等の支援〕 相談・依頼 居住 事前の重要事項説明（指導） 高齢者又はその 入居契約 生活相談 家族等 入居募集 食事 [居住費・生活支援費・食費の支払] 居宅介護支援 ホームと契約関係にない 利用契約 広報 併設・隣接事業所又は関 （HP,ﾁﾗｼ,CM等） 連法人の運営する事業所 【介護サービスの提供方法】 ケアマネ事業所 介護サービス 利用契約 ⚫ 入居契約時に、ホームが提携するケアマネ事業所と入居 ケアプラン 者が契約し、ケアマネ事業所がケアプランを作成。 ※元のケアマネを継続して利用することも可能 介護事業所 [介護サービス利用料の支払] ⚫ 入居契約時にホームが提携する介護事業所と入居者が契 介護 約。利用者は介護事業所と契約し、ケアプランに基づき サービスを提供。 79 ※元の在宅サービスを継続して利用することも可能 高齢者住まいにおける紹介事業者への紹介料 ○ 高齢者住まいが紹介事業者を利用した場合の、紹介料1件当たりの平均金額は、20万円台が全体の約半数を占め、全 体の平均金額は21.5万円であった。紹介料1件当たりの最高額の平均は45万円、最低額の平均は4.1万円であった。 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 に関する検討会（第5回） 参考資料 2025年9月16日 80 80 高齢者住まいにおける紹介事業者の利用実態 ○ 高齢者住まい団体加盟ホームの入居者が入居に至った経緯について、「本人・家族等が探した」が39.8％と最も多 く、「本人・家族等がケアマネジャーに依頼して探した」が22.9％、「本人・家族等が病院のMSWに依頼して探し た」が21.3％であった。 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 に関する検討会（第5回） 参考資料 2025年9月16日 81 81 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 高齢者向け住まいにおける介護サービス利用にあたっての遵守事項 に関する検討会（第5回） 参考資料 2025年9月16日 有料老人ホーム ●有料老人ホームの設置運営標準指導指針について（平成14年７月18日老発第0718003号老健局長通知（抄） 平成27年度より規定 (平成27年３月30日改正) ８ 有料老人ホーム事業の運営 (9) 医療機関等との連携 イ～ニ（略） ホ 入居者が、医療機関を自由に選択することを妨げないこと。協力医療機関及び協力歯科医療機関は、あくまでも、入居者の選択肢として設置 者が提示するものであって、当該医療機関における診療に誘引するためのものではない。 ヘ 医療機関から入居者を患者として紹介する対価として金品を受領することその他の健康保険事業の健全な運営を損なうおそれのある経済上の 利益を受けることにより、入居者が当該医療機関において診療を受けるように誘引してはならないこと。 (10) 介護サービス事業所との関係 イ 近隣に設置されている介護サービス事業所について、入居者に情報提供すること。 ロ 入居者の介護サービスの利用にあっては、設置者及び当該設置者と関係のある事業者など特定の事業者からのサービス提供に限定又は誘導し ないこと。 ハ 入居者が希望する介護サービスの利用を妨げないこと。 サービス付き高齢者向け住宅 ●高齢者の居住の安定の確保に関する基本的な方針（平成21年8月19日厚生労働省・国土交通省告示第１号）（抄） 五 高齢者がその居宅において日常生活を営むために必要な保健医療サービス及び福祉サービスを提供する体制の確保に関する基本的な事項 ４ 高齢者居宅生活支援サービスの提供 高齢者居宅生活支援サービスを提供する事業者は、高齢者居宅生活支援サービスについて、介護保険法等の関係法令を遵守するとともに、関係するガイ ドライン等を参考にサービスの向上に努めることが望ましい。 また、入居者が、賃貸人若しくは登録事業者が直接提供する高齢者居宅生活支援サービス又は賃貸人若しくは登録事業者が委託し若しくは提携する事業 者が提供する高齢者居宅生活支援サービス以外の外部事業者が提供する高齢者居宅生活支援サービスの利用を希望した場合には、その利用を制限すべき ではない。さらに、賃貸人又は登録事業者は、入居者が保健医療サービス又は福祉サービスを利用しようとする場合にあっては、賃貸人若しくは登録事 業者が直接提供する保健医療サービス若しくは福祉サービス又は賃貸人若しくは登録事業者が委託し若しくは提携する事業者が提供する保健医療サービ ス若しくは福祉サービスに限定すべきではない。 82 高齢者居宅生活支援サービスの提供に当たっては、提供時間、職員の配置、職員の資格の有無等について居住者に十分に説明しておくことが望ましい。 有料老人ホームにおける 望ましいサービス提供のあり方 に関する検討会（第5回） 参考資料 有料老人ホームの指導監督権者に対する調査結果 2025年9月16日 有料老人ホームの適切な運営の確保の観点から、入居者の医療・介護サービスの利用に当たって、特定の医療機関や介護サービス事業所からの サービス提供に限定又は誘導しているといった事例などを把握するため、都道府県・指定都市・中核市を対象に令和５年度に調査を実施。（有 料老人ホームにおける適正なサービス提供確保のための指導監督の徹底について 令和５年10月31日事務連絡） （１） 調査結果（件数） 入居者の介護サービス利用が特定の介護サービス事業所からのサービス提供に限定又は誘導したことが疑われる 相談・通報件数 42件 任意の口頭指導または文書指導を実施した事例 14 件 任意の調査又は法・指針に基づく報告・徴収・検査を 指導等には至らなかった事例 ９件 実施した事例 25件 対応を検討中 ２件 相談・通報を受け付け、対応を終了した事例 14件 対応を検討中・その他 ５件 （２） 入居者等からの相談・苦情の例 ■ 系列の事業所を利用しなければ家賃の値上げを行うことをほのめかされた事例 相談者が入居後に有料老人ホームの施設長から、設置者が運営する通所介護事業所を週４日間必ず利用するように言われた。入居以前か ら通っていた馴染みの通所介護事業所を利用したいと申し出たが、有料老人ホームの施設長から、「利用しなければ家賃を上げることにな る」と言われた。 ■ 居宅介護支援事業所の変更を求められた事例 相談者は有料老人ホームに入居する前から利用している居宅介護支援事業所のケアマネジャーがホームに入居後も引き続き担当すること を希望していた。入居前に、有料老人ホームが指定した居宅介護支援事業所に変更しなければ入居を断らざるを得ないと有料老人ホームの 法人本部の職員に言われた。 ■ ケアマネジャーがケアプランの変更を求められた事例 有料老人ホームの入居者を担当しているケアマネジャー（当該ホームの設置者と異なる法人が運営する居宅介護支援事業所の職員）が、 当該有料老人ホームの職員から、ホームに併設された通所介護事業所の利用を加えたプランに変更するよう依頼された。 83 会計区分に関するルール ○ 「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」、「有料老人ホーム設置運営標準指導指針」及び「指定居宅 サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準」に会計の区分に関する規定があり、他の事業との会計を区分 しなければならないとしている。 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準 （会計の区分） 第29条 指定訪問看護事業者は、指定訪問看護ステーションごとに経理を区分するとともに、指定訪問看護の事業の会計とその他の事業の会 計を区分しなければならない。 有料老人ホーム設置運営標準指導指針 10 事業収支計画 （４） 経理・会計の独立 有料老人ホーム以外にも事業経営を行っている経営主体については、当該有料老人ホームについての経理・会計を明確に区分し、他 の事業に流用しないこと。 指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準 （会計の区分） 第38条 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所ごとに経理を区分するとともに、指定訪問介護の事業の会計とその他の事業の会計を区 分しなければならない。 84 訪問看護に係る課題と論点 （訪問看護・高齢者の住まいの現状） • 高齢者向け住まい等における有料老人ホームとサービス付き高齢者向け住宅の件数と利用者数は増加傾向である。 • 訪問看護事業所を併設・隣接する住宅型有料老人ホームは17.7％であり、住宅型有料老人ホームに併設・隣接する訪問看護事業所は 87.6％が関連法人が運営している。 （頻回な訪問看護の状況等について） • 同一日に同一建物に居住する３人以上の利用者に対して訪問看護を実施する場合は、同一日に２人以下のときよりも低い額を算定する こととしている（訪問看護基本療養費（Ⅱ））。 • 介護保険は、訪問看護ステーションと同一建物、同一敷地内や隣接する敷地内の建物に居住する利用者等に対して訪問看護を提供する 場合、訪問看護費から単位数が減算されるが、医療保険は、同一日に同一の建物に居住する３人以上に訪問看護を行う場合、訪問看護基 本療養費（Ⅱ）等を算定することとしている。 • 同一建物居住者に対する訪問看護については、算定回数・算定割合ともに増加傾向。 • 複数名訪問看護加算、難病等複数回訪問加算、夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算及び緊急訪問看護加算を算定している利用 者のうち、訪問看護基本療養費（Ⅱ）のみを算定している利用者の割合は増加傾向。 • 令和６年度診療報酬改定において、訪問看護管理療養費（月の２日目以降の訪問の場合）の要件及び評価が見直された。令和７年７月 １日時点で、訪問看護管理療養費１を届け出たステーション数は12,317事業所、訪問看護管理療養費２を届け出たステーション数は 7,403事業所である。 • 令和6年11月における、同一建物に居住する訪問看護利用者数については、「10人未満」が最も多かった。有料老人ホームに居住する 利用者では、同一建物に居住する訪問看護利用者数が50人以上の利用者が12.4%であった。 • 訪問看護基本療養費Ⅱを算定する場合の訪問看護は、1月あたり訪問日数が多く、1回あたりの訪問時間は短い傾向。同一建物に居住す る利用者数が多くなると、1回の訪問時間は短くなる傾向。 • 利用者ごと1月当たり平均医療費が高額である訪問看護ステーションは、利用者ごとの1日当たり医療費が高額で訪問日数が多く、同一 建物に居住する利用者に訪問看護を実施する場合に効率的に実施・算定可能である加算等の算定割合や日数が多い。 • 月当たり平均訪問日数が多い訪問看護ステーションは、主たる傷病名が別表第７に該当する利用者が多い。 • 高齢者住まい等に居住する利用者に対して、併設する訪問看護ステーション等の看護職員から実施される看護は、医療機関に入院中の 患者への看護と同様に継続・断続的に提供されている状況も想定されるが、訪問看護療養費の算定はその一部である。また、併設する訪 問看護ステーションからは効率的に訪問看護を行うことが可能であり、その場合の1月あたり訪問看護療養費の算定は高額となる。 85 訪問看護に係る課題と論点 （頻回な訪問看護の状況等について（続き）） • 住宅型有料老人ホームにおける夜間の看護体制について、夜間も看護職員による対応が行われている割合が高い。 • 介護保険の訪問看護の収支差率（令和４年度税引前収支差率）は5.9％である一方、高齢者住まいに併設する訪問看護ステーションを 運営する事業者の例では、営業利益率が高い事業者においては20％を超える例がある。 • 訪問看護療養費における加算等の評価内容について効率性における特徴を踏まえると、同一建物に居住する複数の利用者に、同一日に 訪問看護を実施する場合において、より効率的に実施できるものとそれに該当しないもの等に分類できるのではないか。 • 令和7年3月の1月当たり訪問看護基本療養費の算定日数が多いほど、訪問看護指示料の令和６年度1年当たり算定回数が多い。 （指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準について） • 適正な手続きの確保、健康保険事業の健全な運営の確保及び経済上の利益の提供による誘引の禁止等は、「保険医療機関及び保険医療 養担当規則」に規定はあるが、「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」にはない。利益の収受による特定の機関への「誘導 の禁止」に関する規定は、訪看基準にはない。また、療養担当規則においても、現行の「誘導の禁止」規定は、保険医療機関から特定の 保険薬局への誘導に対するもののみであり、例えば高齢者住まい等への誘導に対する規定はない。 • 「指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準」、「有料老人ホーム設置運営標準指導指針」及び「指定居宅サービス等の事業の 人員、設備及び運営に関する基準」に会計の区分に関する規定があり、他の事業との会計を区分しなければならないとしている。 【論点】 ○ 高齢者住まい等に居住する利用者については、多人数への頻回な訪問看護が行われ、移動時間や提供時間が短いなど 効率的に実施されており、訪問看護基本療養費等における、同一建物・単一建物利用者の人数や訪問回数に応じた提供 コストを踏まえた評価のあり方についてどう考えるか。 ○ 高齢者住まい等に併設・隣接する訪問看護ステーションは、居住者に短時間で頻回の訪問看護を効率的に実施すること ができるが、訪問看護療養費には短時間で頻回の訪問看護を評価する体系がないことから、こうした一連の訪問看護の評 価を設けることについてどう考えるか。また、頻回な訪問看護を必要とする場合には、主治医が交付する訪問看護指示書 に明記するよう求めることについてどう考えるか。 ○ 指定訪問看護の事業の人員及び運営に関する基準においても、適正な請求等に関する規定等、療養担当規則と同様の 規定を設けることについてどう考えるか。 86