総－７ 入院医療（その４）について

中 医 協 総 － ７ ２ ９ ． ５ ． １ ７ 入院医療（その４） 平成 年５月 日 29 17 1 診療報酬における機能に応じた病床の分類（イメージ） 1,667施設 病床数 891,208床 医療法上の位置づけ 病床数 328,586床 495,227床※2 病床利用率 74.1% 病床利用率 88.0% ＤＰＣ （＋11,146床） 平均在院日数 15.6日 一般病床 療養病床 平均在院日数 152.3日 ※2 H28.4.1現在 (H28.6末医療施設動態・病院報告) （H28.6末医療施設動態・病院報告) 一般病棟入院基本料 回復期リハビリテーション 特定機能病院 専門病院 入院料１ 入院料２ 入院料３ 計 84施設 22施設 647,288床（▲19,471床） 525施設 740施設 136施設 1,401施設 58,843床※1 7,389床 ※ 特別入院基本料を含む 33,544床 35,918床 5,971床 75,433床 （▲2,164床） （▲６９床） （+4,661床）▲519床） （▲599床）（+3,543床） 一類感染症 28施設 ※1 一般病床に限る 95床（＋48床） 地域包括ケア病棟（入院医療管理料） 介 本日の議論 救命救急 6,293 28 床3施 （＋設 16床） 1入 ,15院 9施料 設1 入 85院 施料 設2 1,24計 4施設 護 特定集中治療室 661施設 21,326床 1,305床 22,631床 療 5,619床（▲90床） 療養病棟入院基本料 養 新生児特定 223施設 集中治療室 1,570床（+33床） 221,698床（+8,197床） 病 新生児 185施設 小児入院医療管理料 障害者施設等 床 治療回復室 2,621床（+516床） 入院料1 入院料2 入院料3 小児特定集中治療室 5施設 63施設 159施設 111施設 866施設 総合周産期特定集中治4 療8床 室（+8床） （4 +, 39 74 98 床床 ） （▲3, 22 ,3 280 1床 床） （3 +, 72 93 07 床床 ） 66,970床 （H28.5 68 末, 病24 院4 報床 告） 118施設 母体・胎児742床（+9床） （+1,117床） 新生児 1,487床（+29床） 入院料4 入院料5 369施設 369施設 脳卒中ケアユニット 126施設 8,336床 － 特殊疾患 919床（+157床） （▲421床） 入院料１ 入院料２ 管理料 ハイケアユニット 管理料1 管理料2 計 350施設 113施設 90施設 38施設 365施設 90施設 455施設 緩和ケア病棟 5,981床 6,403床 637床 3,453床 911床 4,364床（+792床） 7,030床（+727床） （+135床） （+188床） （＋132床） 有床診療所一般 5,878施設 78,214床（▲3,276床） 有床診療所療養 6,8507 床51 （施 ▲設 662床） 精神病棟 精神科救急 精神科急性期治療病棟 精神科救急・ 児童・ 精神療養 認知症治療病棟 入院料1 入院料2 合併症 思春期精神 入院料1 入院料2 1 62 ,94 6施 1床設 13 52 ,7 6施 04設 床 1 11 4施 0床設 1 30 8施 2床設 （基本料 1＋ ,31特 9定 施機 設能精神） 1,103 22 床施 （設 +53床） 93,8768 床31 （施 ▲設 6,438床） 34 38 ,2 7施 91設 床 11 ,5 1施 66設 床 施 平 （か設 成 っ2基 こ7年準 内7届 は月出 前1日 年現 比在 較） （▲898床） （+409床） （▲742床） （±0床） 163,895床（▲1,487床） （+498床） （▲232床） 結核病棟 192施設 2 （基本料＋特定機能結核） 4,695病床（▲441床） 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料 １．医療の提供体制 ２．患者の状態と医療内容 ①患者の状態 ②在宅復帰に係る状況 3 地域包括ケア病棟の経緯①（平成24年度診療報酬改定まで） 【平成16年度診療報酬改定】 • 亜急性期入院医療管理料の創設 ［主な要件］ 算定上限90日、病床床面積6.4㎡以上、病棟に専任の在宅復帰担当者１名 • 当該管理料の役割は「急性期治療を経過した患者、在宅・介護施設等からの患者であって症 状の急性増悪した患者等に対して、在宅復帰支援機能を有し、効率的かつ密度の高い医療 を提供する」とされた 【平成20年度診療報酬改定】 • 急性期治療を経過した患者に特化して効率的かつ手厚い入院医療を施した場合の評価として、 亜急性期入院医療管理料２ を新設 ［管理料２の主な要件］ 算定上限60日、許可病床数200床未満、病棟に専任の在宅復帰担当者１名、急性期の病床か らの転床・転院患者で主たる治療の開始日より３週間以内である患者が２/３以上 【平成24年度診療報酬改定】 • 亜急性期入院医療管理料を算定している患者の中に、回復期リハビリテーションを要する患者 が一定程度含まれることから、患者の実態に応じた評価体系に見直し、医療機関におけるより 適切な機能分化を推進 （新）亜急性期入院医療管理料１ 2,061点 脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料を算定したことがない患者について算定 （最大60日まで算定可能） （新）亜急性期入院医療管理料２ 1,911点 脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料を算定したことがある患者について算定 （最大60日まで算定可能） 4 地域包括ケア病棟の経緯②（平成26年度診療報酬改定以降） 【平成26年度診療報酬改定】 • 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の創設 ［主な要件］ - 看護配置13対１以上、専従の理学療法士・作業療法士又は言語聴覚士１人以上、専任の在宅復帰支援担当者１ 人以上 - 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ項目１点以上の患者が10％以上 - 在宅療養支援病院、在宅療養後方支援病院として年３件以上の受入実績、 二次救急医療施設、救急告示病院の いずれかを満たすこと - データ提出加算の届出を行っていること - リハビリテーションを提供する患者について、１日平均２単位以上提供していること。 - 在宅復帰率７割以上 （地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１のみ） - 1人あたりの居室面積が6.4㎡以上（地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１のみ） - 療養病床については、１病棟に限る • 当該入院料の役割は、①急性期からの受け入れ、②在宅・生活復帰支援、③緊急時の受け 入れの３つとされた 【平成28年度診療報酬改定】 • 包括範囲から、手術・麻酔に係る費用を除外 • 500床以上の病床又は集中治療室等を持つ保険医療機関において、地域包括ケア病棟入院 料の届出病棟数を1病棟までとする • 在宅復帰率の評価の対象となる退院先に、有床診療所（在宅復帰機能強化加算の届出施設 に限る）を追加 5 平成26年度診療報酬改定 急性期後・回復期の病床の充実と機能に応じた評価 地域包括ケアを支援する病棟の評価 急性期後の受入をはじめとする地域包括ケアシステムを支える病棟の充実が求められていることから新たな評価を新設 する。 （新） 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１ ２,５５８点 （60日まで） 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）２ ２,０５８点 （60日まで） 看護職員配置加算 １５０点 看護補助者配置加算 １５０点 救急・在宅等支援病床初期加算 １５０点(１４日まで） ［施設基準等］ ① 疾患別リハビリテーション又はがん患者リハビリテーションを届け出ていること ② 入院医療管理料は病室単位の評価とし、届出は許可病床200床未満の医療機関で１病棟に限る。 ③ 療養病床については、１病棟に限り届出することができる。 ④ 許可病床200床未満の医療機関にあっては、入院基本料の届出がなく、地域包括ケア病棟入院料のみの届出であっても差し支えない。 ⑤ 看護配置13対1以上、専従の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士1人以上、専任の在宅復帰支援担当者1人以上 ⑥ 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ項目１点以上の患者が10％以上 ⑦ 以下のいずれかを満たすこと ア) 在宅療養支援病院、イ) 在宅療養後方支援病院（新設・後述）として年３件以上の受入実績、ウ) 二次 救急医療施設、エ) 救急告示病院 ⑧ データ提出加算の届出を行っていること ⑨ リハビリテーションを提供する患者について、１日平均２単位以上提供していること。 ⑩ 平成26年３月31日に10対１、13対１、15対１入院基本料を届け出ている病院は地域包括ケア病棟入院料を届け出ている期間中、７対１入 院基本料を届け出ることはできない。 ⑪ 在宅復帰率７割以上 （地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１のみ） ⑫ 1人あたりの居室面積が6.4㎡以上である （地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１のみ） 看護職員配置加算：看護職員が最小必要人数に加えて50対1以上 看護補助者配置加算：看護補助者が25対1以上(原則「みなし補助者」を認めないが、平成27年３月31日までは必要数の５割まで認められる。) 救急・在宅等支援病床初期加算：他の急性期病棟(自院・他院を問わず)、6介護施設、自宅等から入院または転棟してきた患者について算定 亜急性期病床の地域医療に果たす役割を踏まえた要件 案 中 医 協 総 － ２ ( ) ２ ５ ． １ １ ． ２ ７ （ 改 注：介護施設等、自宅・在宅医療から直接、急性期・高度急性期の病院へ入院することも可能。 急性期・高度急性期 急性期 亜急性期病床の役割 ①急性期からの受け入れ 入院患者データの提出 入院患者の重症度、看護必要度の設定 など 亜急性期・回復期等 ②在宅・生活復帰支援 在宅復帰率の設定 など ③緊急時の受け入れ 長期療養 ・二次救急病院の指定 介護等 介護施設等 自宅・在宅医療 ・在宅療養支援病院の届出 など 7 平成28年度診療報酬改定 医療機能に応じた入院医療の評価について 地域包括ケア病棟入院料の見直し 地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料を含む）の包括範囲から、手術、麻酔に係る費用を除外す る。 500床以上の病床又は集中治療室等を持つ保険医療機関において、地域包括ケア病棟入院料の届出病 棟数を1病棟まで（※）とする。 ※平成28年１月１日現在で地域包括ケア病棟入院料を複数届け出ている保険医療機関は、当該時点で現に届け出ている病棟を維持できる。 各入院基本料における該当患者割合要件の変更 一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について項目の見直しが行われたことを踏まえ、各入院基本料に おける該当患者割合の基準の見直しを行う。 現行の基準を満たす患者割合の要件 改定後の基準を満たす患者割合の要件 ［地域包括ケア病棟入院料の病棟］ ［地域包括ケア病棟入院料の病棟］ 当該病棟入院患者の１０％以上（A項目のみ） 当該病棟入院患者の１０％以上（A項目、C項目） 在宅復帰率の要件見直し 入院医療における在宅復帰を一層推進するために、７対１入院基本料等の施設基準になっている自宅等 に退院した患者の割合について見直しを行う。 改定後 現行 （地域包括ケア病棟入院料） （地域包括ケア病棟入院料） 【評価の対象となる退院先】 【評価の対象となる退院先】 ・自宅 ・居住系介護施設等 ・自宅 ・居住系介護施設等 ・療養病棟（在宅復帰機能強化加算の届出病棟に限る。） ・療養病棟（在宅復帰機能強化加算の届出病棟に限る。） ・有床診療所（在宅復帰機能強化加算の届出施設に限る。） 【評価の対象となる転棟先】 【評価の対象となる転棟先】 ・療養病棟（在宅復帰機能強化加算の届出病棟に限る。） 8 ・療養病棟（在宅復帰機能強化加算の届出病棟に限る。） 地域包括ケア病棟入院料等の主な算定要件・施設基準 地域包括ケア病棟 地域包括ケア入院 地域包括ケア病棟 地域包括ケア入院医 入院料１ 医療管理料１ 入院料２ 療管理料２ 点数（日） 2,558点 2,558点 2,058点 2,058点 算定上限 60日 看護配置 13対１ その他の職員配置 専任の在宅復帰支援担当者１名以上、専従の常勤理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士１名以上 リハビリテーションの リハビリテーションを提供する患者について１日平均２単位以上 提供 面積 1人あたり6.4㎡以上 － 重症度、医療・看護 A項目又はC項目１点以上の患者の割合が１割以上 必要度 在宅復帰率 ７割以上 － 届出単位 病棟 病室 病棟 病室 その他 － 許可病床数200床未満 － 許可病床数200床未満 9 地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料の包括範囲 地域包括ケア病棟入院料 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟入院料 （参考）療養病棟入院基本料 B 医学管理等 ○ ○ 地域連携計画退院時指導料（Ⅰ） 地域連携計画退院時指導料（Ⅰ）を × を除く 除く C 在宅医療 × × × D 検査 ○ ○ ○ E 画像診断 ○ ○ 単純撮影等は○ F 投薬 ○ ○ ○ 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く G 注射 ○ ○ ○ 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く H ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ ○ × × 摂食機能療法を除く I 精神科専門療法 ○ ○ × J 処置 ○ ○ ○ 人工腎臓を除く 人工腎臓を除く 一部処置を除く K 手術 ×（※） ○ × L 麻酔 ×（※） ○ × M 放射線治療 ○ ○ × N 病理診断 ○ ○ ○ ※平成28年度診療報酬改定で取扱いを変更 10 地域包括ケア病棟の届出病床数の推移 中 医 協 総 － ５ ２ ９ ． １ ． ２ ５ ○ 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料の届出病床数は増加傾向である。 （床） 60,000 52,492 50,000 40,000 36,377 地域包括ケア入院医療管理料2 30,000 地域包括ケア入院医療管理料1 24,645 地域包括ケア病棟入院料2 地域包括ケア病棟入院料1 20,000 10,000 0 平成26年10月 平成27年10月 平成28年10月 11 出典：保険局医療課調べ 開設者別の地域包括ケア病棟届出医療機関の状況 ○ 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料を有する医療機関の開設者は、いずれの区分も民間が 最も多い。 ○ ４つの区分の中では、地域包括ケア病棟入院料１が民間の占める割合が最も少ない。 0% 20% 40% 60% 80% 100% （平成28年10月１日時点） 国立 公立 公的・組合 民間 地域包括ケア病棟入院料1 7.1% 16.0% 11.7% 65.2% (n=820) 国立0.8% 公立 公的・組合 民間 地域包括ケア入院医療管理料1 11.9% 3.4% 84.0% 国立 (n=776) 公立 公的・組合 国立2.3% 公立 公的・組合 民間 民間 地域包括ケア病棟入院料2 9.1% 2.3% 86.4% (n=44) 公立 民間 国立4.5% 地域包括ケア入院医療管理料2 4.5% 91.0% (n=67) 12 出典：保険局医療課調べ 地域包括ケア病棟入院料届出医療機関における他の入院基本料の届出状況① ○ 地域包括ケア病棟入院料１を届け出ている医療機関では、一般病棟７対１入院基本料を併せて届け 出ている医療機関が多い。 ○ 地域包括ケア入院医療管理料１を届け出ている医療機関では、一般病棟10対１入院基本料を併せて 届け出ている医療機関が多い。 （平成28年10月１日時点） 地域包括ケア病棟入院料１（n=819） 地域包括ケア入院医療管理料１（n=776） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 一般病棟７対１ 一般病棟７対１ 一般病棟10対１ 一般病棟10対１ 一般病棟13対１ 一般病棟13対１ 一般病棟15対１ 一般病棟15対１ 療養病棟入院基本料１ 療養病棟入院基本料１ 療養病棟入院基本料２ 療養病棟入院基本料２ 回リハ病棟入院料１ 回リハ病棟入院料１ 回リハ病棟入院料２ 回リハ病棟入院料２ 回リハ病棟入院料３ 回リハ病棟入院料３ 13 出典：保険局医療課調べ 地域包括ケア病棟入院料届出医療機関における他の入院基本料の届出状況② ○ 地域包括ケア病棟入院料２、地域包括ケア入院医療管理料２を届け出ている医療機関では、いずれ も一般病棟10対１入院基本料を併せて届け出ている医療機関が多い。 （平成28年10月１日時点） 地域包括ケア病棟入院料２（n=44） 地域包括ケア入院医療管理料２（n=67） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 一般病棟７対１ 一般病棟７対１ 一般病棟10対１ 一般病棟10対１ 一般病棟13対１ 一般病棟13対１ 一般病棟15対１ 一般病棟15対１ 療養病棟入院基本料１ 療養病棟入院基本料１ 療養病棟入院基本料２ 療養病棟入院基本料２ 回リハ病棟入院料１ 回リハ病棟入院料１ 回リハ病棟入院料２ 回リハ病棟入院料２ 回リハ病棟入院料３ 回リハ病棟入院料３ 14 出典：保険局医療課調べ 地域包括ケア病棟入院料を新規に届け出た医療機関（平成27年10月～平成28年10月） における他の入院基本料の病床の減少状況① ○ 平成27年10月から平成28年10月に地域包括ケア病棟入院料１を新規に届け出た医療機関では、 一般病棟７対１入院基本料の病床が減少した医療機関が多い。 ○ 平成27年10月から平成28年10月に地域包括ケア入院医療管理料１を新規に届け出た医療機関では、 一般病棟10対１入院基本料の病床が減少した医療機関が多い。 地域包括ケア病棟入院料１新規届出医療機関（n=303） 地域包括ケア入院医療管理料１新規届出医療機関（n=175） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% うち一般病棟７対１入院基本料の病 うち一般病棟７対１入院基本料の病 床が減少した医療機関 床が減少した医療機関 うち一般病棟10対１入院基本料の病 うち一般病棟10対１入院基本料の病 床が減少した医療機関 床が減少した医療機関 うち療養病棟入院基本料１の病床が うち療養病棟入院基本料１の病床が 減少した医療機関 減少した医療機関 うち療養病棟入院基本料２の病床が うち療養病棟入院基本料２の病床を 減少した医療機関 削減した医療機関 15 出典：保険局医療課調べ 地域包括ケア病棟入院料を新規に届け出た医療機関（平成27年10月～平成28年10月） における他の入院基本料の病床の減少状況② ○ 平成27年10月から平成28年10月に地域包括ケア病棟入院料２、地域包括ケア入院医療管理料２を 新規に届け出た医療機関では、一般病棟10対１入院基本料の病床が減少した医療機関が多い。 地域包括ケア病棟入院料２新規届出医療機関（n=26） 地域包括ケア入院医療管理料２新規届出医療機関（n=28） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% うち一般病棟７対１入院基本料の病 うち一般病棟７対１入院基本料の病 床が減少した医療機関 床が減少した医療機関 うち一般病棟10対１入院基本料の病 うち一般病棟10対１入院基本料の病 床が減少した医療機関 床が減少した医療機関 うち療養病棟入院基本料１の病床を うち療養病棟入院基本料１の病床が 削減した医療機関 減少した医療機関 うち療養病棟入院基本料２の病床を うち療養病棟入院基本料２の病床を 削減した医療機関 削減した医療機関 16 出典：保険局医療課調べ 28年改定前 地域包括ケア病棟の診療科 ○ 地域包括ケア病棟について診療科を尋ねたところ、過半数が内科、整形外科と答え、外科、 リハビリテーション科、脳神経外科が続いた。その他の答えは１割以下だった。 地域包括ケア病棟 （参考）７対１一般病棟 n=60 （複数回答） n=995 （複数回答） 内科 93% 内科 55% 整形外科 70% 外科 28% 外科 45% 整形外科 17% リハビリテーション科 23% 脳神経外科 14% 脳神経外科 20% 泌尿器科 12% 泌尿器科 3% 眼科 8% 精神科 2% 形成外科 4% 形成外科 2% 全科 2% 眼科 2% リハビリテーション科 1% 全科 2% 精神科 0% その他 2% その他 17% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 出典：平成26年度入院医療等の調査（病棟票） 17 内閣官房「医療・介護情報の活用による改中革の医推協進に関総す－る専５門 調査会」 第１次報告(H27.6.15) 資料（抜粋） 一部改変 ２ ９ ． １ ． ２ ５ 2025年の医療機能別の病床の必要量の推計結果 （全国ベースの積上げ） 【現 状：２０１３年】 【推計結果：２０２５年】 ※ 地域医療構想策定ガイドライン等に基づき、一定の仮定を置いて、地域ごとに推計した値を積上げ 134.7万床（医療施設調査） 機能分化等をしないまま高齢化を織り込んだ場合:152万床程度 2025年の必要病床数（目指すべき姿） 115～119万床程度※１ 病床機能報 高度急性期 告は、各医 １３．０万床程度 ＮＤＢのレセプトデータ等を活用し、医療資源投入量に 機 療機関が定 基づき、機能区分別に分類し、推計 一般病床 性的な基準 能 急性期 １００．６万床 を参考に選 入院受療率の地域差を縮小しつつ、慢性期医療に必 分 ４０．１万床程度 択したもの 要な病床数を推計 であり、右の 化 推計におけ 将来、介護施設や ・ る機能区分 連 回復期 高齢者住宅を含めた 在宅医療等で追加的に の考え方に 携 ３７．５万床程度 対応する患者数 医療資源投入量 よるもので が少ないなど、 療養病床 はない。 一般病床・療養病 ３４．１万床 慢性期 ２９．７～３３．７ 床以外でも 地域差 の縮小 ２４．２～２８．５ 万人程度※３ 対応可能な患者 万床程度※２ を推計 2014年７月時点（＊）の病床機能報告によると、高度急性 期19.1万床、急性期58.1万床、回復期11.0万床、慢性期35.2 数値は、積み上げた全国値であり、実際の医療提供体制は、構想区域ごとの状況 万床と報告されている。 に応じて検討する必要がある ＊ 未報告・未集計病床数などがあり、現状の病床数（134.7万 ※１ パターンＡ：115万床程度、 パターンＢ：118万床程度、 パターンＣ：119万床程度 床）とは一致しない。 なお、今回の病床機能報告は、各医療機関が定性的な基 ※２ パターンＡ：24.2万床程度、パターンＢ：27.5万床程度、パターンＣ：28.5万床程度 準を参考に医療機能を選択したものであり、 今回の推計におけ る機能区分の考え方によるものではない。 18 ※３ パターンＡ：33.7万人程度、パターンＢ：30.6万人程度、パターンＣ：29.7万人程度 第 1 3 回 地 域 医 療 構 想 策 定 参考 特定入院料等別の病床機能報告割合 ガイドライン等に関する検討会 資料 平 成 ２ ８ 年 ２ 月 ４ 日 ３ 平成26年度の病床機能報告において、診療報酬の特定入院料等別の４つの機能別割合。 □枠 病棟ごとの算定ではないが 参考までに併記 ﾊ 回 地 地 理特 特定入院料等 救 院 ｲ 特 小 （ （ 特 特（ 特（ 特（ 2 0 2 対5 障 緩 ョシ 復 域 域 料殊 命 医 ｹ 管定 児 一入 定入 定一入 10 定一入 13 定一入15 入対 入 １ 入 害 和 ン期 療包 包 ／疾 救 ｱ 集 管 般院 ７ 院 ７ 機般院 一般院 一般院 院 １ 院 院 入 リ 括院括 入特患 療 理 入 機 対 対 対 療 者 ケ 病 管 急 ﾕ 中 理 、基対 基対 能、基 般、基 般、基 基療 基 基 院 ハ ケ料ケ 院殊入 管 料 院 能 １ １ １ 養 施 ア 棟 理 入 ﾆ 治 料 専本 １ 本 １ 病専本 病専本 病専本 本養 本 本 料 ビ ア／ア 料疾院 他理 ／ 医 病 病 設 病 入 料 院 ｯ 療 門料 料 院門料 棟門料 棟門料 料病 料 料 リ 入 病 患医 病床機能 ※料 療 院 棟 等 棟 院 料 １ 入ﾄ 室 ） ） ）、 ）、 ）、 棟 料 ーテ 院 医 棟 入 病 棟療 管 高度急性期 96.0% 91.1% 54.6% 27.0% 95.6% 2.3% 1.1% 0.1% 0.1% 0.1% 0.0% 5.7% 0.0% 0.0% 0.3% 急性期 3.7% 8.5% 44.5% 72.6% 4.4% 95.1% 85.8% 72.4% 0.1% 0.4% 6.8% 44.4% 0.1% 27.0% 2.1% 回復期 0.3% 0.3% 0.6% 0.3% 0.0% 2.1% 8.3% 14.0% 1.5% 2.7% 5.3% 2.2% 99.6% 69.8% 1.1% 慢性期 0.0% 0.2% 0.3% 0.1% 0.0% 0.6% 4.8% 13.6% 98.3% 96.9% 87.8% 47.7% 0.3% 3.2% 96.5% ※１ 脳卒中ｹｱﾕﾆｯﾄ入院医療管理料／小児特定集中治療室管理料／新生児特定集中治療室管理料／総合周産期特定集中治療室管理料（母体・胎児／新生児）／新生児治療回復室入院医療管理料 19 第 ４ 回 地 域 医 療 構 想 特定の機能を有する病棟における病床機能報告の取扱い に 関 す る W G 資料 ２ 平 成 ２ ９ 年 ５ 月 １ ０ 日 特定入院料等を算定する病棟については、一般的には、次のとおりそれぞれの機能として報告するものとして取り扱う。 その他の一般入院料等を算定する病棟については、各病棟の実態に応じて選択する。 ○ 急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向け 救命救急入院料 高度急性期機能 て、診療密度が特に高い医療を提供する機能 特定集中治療室管理料 ※高度急性期機能に該当すると考えられる病棟の例 ﾊｲｹｱﾕﾆｯﾄ入院医療管理料 救命救急病棟、集中治療室、ハイケアユニット、新生児集中治 療室、新生児治療回復室、小児集中治療室、総合周産期集中治療 脳卒中ｹｱﾕﾆｯﾄ入院医療管理料 室であるなど、急性期の患者に対して診療密度が特に高い医療を 提供する病棟 小児特定集中治療室管理料 新生児特定集中治療室管理料 総合周産期特定集中治療室管理料 ○ 急性期の患者に対し、状態の早期安定化に向けて、 急性期機能 医療を提供する機能 新生児治療回復室入院管理料 ※ 地域包括ケア病棟入院料（ ） ○ 急性期を経過した患者への在宅復帰に向けた医療 回復期機能 ※ 地域包括ケア病棟については、当該病棟が やリハビリテーションを提供する機能。 主に回復期機能を提供している場合は、回 ○ 特に、急性期を経過した脳血管疾患や大腿骨頚部 復期機能を選択し、主に急性期機能を提供 している場合は急性期機能を選択するな 骨折等の患者に対し、ＡＤＬの向上や在宅復帰を ど、個々の病棟の役割や入院患者の状態に 目的としたリハビリテーションを集中的に提供す 照らして、医療機能を適切に選択。 る機能（回復期リハビリテーション機能）。 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟入院料 ○ 長期にわたり療養が必要な患者を入院させる機能 特殊疾患入院医療管理料 慢性期機能 ○ 長期にわたり療養が必要な重度の障害者（重度の 特殊疾患病棟入院料 意識障害者を含む）、筋ジストロフィー患者又は 療養病棟入院基本料 難病患者等を入院させる機能 20 第 ９ 回 医 療 計 画 の 見 直 し 参考 平成28年度病床機能報告における医療機能別病床数の報告状況 【平成28年末速報】 等 に 関 す る 検 討 会 資料 平 成 ２ ９ 年 ２ 月 １ ７ 日 ３ ○本集計は、11月15日までに報告があった医療機関のうち、各集計項目に不備がなかった以下の医療機関を対象として実施。 ・病床数に関連する集計は、10,883施設（病院6,333施設、有床診療所4,550施設）を対象として実施。 （ cf. 報告対象医療機関数は、14,363施設（病院7,351施設、有床診療所7,012施設）） （ cf. 医療施設調査（動態）における平成28年6月末時点の許可病床（一般、療養）の総数は1,324,148床） 600,000 ≪2016（平成28）年７月１日時点の病床機能別の病床数（許可病床）≫ 500,000 一般病床 療養病床 400,000 300,000 529,476 73,862 200,000 231,934 100,000 151,078 74,850 0 1,256 49,657 0 高度急性期 急性期 回復期 慢性期 合計 合計（床） 151,078 530,732 124,507 305,796 1,112,113 うち一般病床 151,078 529,476 74,850 73,862 829,266 うち療養病床 0 1,256 49,657 231,934 282,847 構成比 13.6% 47.7% 11.2% 27.5% 100.0% （2016年速報） 構成比 13.6% 47.6% 10.4% 28.4% 100.0% （2015年） 構成比 15.5% 47.1% 8.8% 28.6% 100.0% （2014年） 21 都道府県別 地域包括ケア病棟届出病床数（65歳以上人口10万人あたり） （床） 400 14.0% 350 12.0% 65 歳 届 以 300 出 上 10.0% 病 人 床 口 250 数 10 8.0% （ 万 人 200 あ 6.0% た り 150 病 床 4.0% 数 100 2.0% 50 0 0.0% 全 北 青 岩 宮 秋 山 福 茨 栃 群 埼 千 東 神 新 富 石 福 山 長 岐 静 愛 三 滋 京 大 兵 奈 和 鳥 島 岡 広 山 徳 香 愛 高 福 佐 長 熊 大 宮 鹿 沖 国 海 森 手 城 田 形 島 城 木 馬 玉 葉 京 奈 潟 山 川 井 梨 野 阜 岡 知 重 賀 都 阪 庫 良 歌 取 根 山 島 口 島 川 媛 知 岡 賀 崎 本 分 崎 児 縄 道 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 都 川 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 府 府 県 県 山 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 島 県 県 県 県 ※一般病棟入院基本料（７対１～15対１）、療養病棟入院基本料（１・２）、回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料を届け出ている病床数の合計 22 出典：保険局医療課調べ（平成28年10月１日時点） 、平成27年10月１日現在人口 ※ 全国平均 病床数 154.9床 病床数 割合 5.5% 病床数に占める割合 ） に 占 め る 割 合 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料 １．医療の提供体制 ２．患者の状態と医療内容 ①患者の状態 ②在宅復帰に係る状況 23 地域包括ケア病棟における入棟患者の状況① ○ 地域包括ケア病棟を有する各医療機関において、地域包括ケア病棟の入棟患者のうち、院内の他病 棟から転棟した患者の占める割合をみると、その割合が90％を超える医療機関が、全体の４割５分を 占める。 （医療機関数）（n=1,777） 900 792 800 700 600 500 400 300 235 180 200 170 110 94 100 62 41 44 49 0 〜10％ 〜20％ 〜30％ 〜40％ 〜50％ 〜60％ 〜70％ 〜80％ 〜90％ 90%〜 （各医療機関での入棟患者のうち院内の他病棟から転棟した患者の占める割合） 24 出典：DPCデータ（平成28年10月～12月分） 地域包括ケア病棟における入棟患者の状況② ○ ７対１病棟の有無別に、地域包括ケア病棟の入棟患者のうち、院内の他病棟から転棟した患者の占 める割合をみると、７対１病棟がある医療機関の方が、７対１病棟を持っていない医療機関に比べ、そ の割合が90％を超える医療機関の割合が多い。 ７対１病棟あり ７対１病棟なし （医療機関数） （医療機関数） （n=555） （n=1,222） 300 277 600 515 250 500 200 400 150 300 100 84 200 178 70 151 49 50 34 100 100 16 60 61 12 46 2 5 6 36 38 37 0 〜10％〜20％〜30％〜40％〜50％〜60％〜70％〜80％〜90％ 90%〜 0 〜10％〜20％〜30％〜40％〜50％〜60％〜70％〜80％〜90％ 90%〜 （各医療機関での入棟患者のうち院内の他病棟から転棟した患者の占める割合） 25 出典：DPCデータ（平成28年10月～12月分） 中 医協 総 － ３ 疾患（入棟前の居場所別） ２７．１０．２８（改） ○ 地域包括ケア病棟の入棟患者の疾患は、骨折・外傷、肺炎、脳梗塞が多く、この傾向は入棟前の居場 所別にみても同様だった。 全体 自宅 自院の急性期病床 他院の急性期病床 n=458 n=57 n=271 n=83 骨折・外傷 36% 骨折・外傷 32% 骨折・外傷 38% 骨折・外傷 42% 肺炎 肺炎 肺炎 肺炎 脳梗塞 脳梗塞 脳梗塞 脳梗塞 悪性腫瘍 悪性腫瘍 悪性腫瘍 悪性腫瘍 心不全 心不全 心不全 心不全 （高度非代償性） （高度非代償性） （高度非代償性） （高度非代償性） 年齢階級（歳） ）年齢階級（歳 尿路感染症 尿路感染症 尿路感染症 尿路感染症 脳出血 脳出血 脳出血 脳出血 片麻痺 片麻痺 片麻痺 片麻痺 慢性閉塞性肺疾 慢性閉塞性肺疾 慢性閉塞性肺疾 慢性閉塞性肺疾 患（COPD） 患（COPD） 患（COPD） 患（COPD） パーキンソン病関 パーキンソン病関 パーキンソン病関 パーキンソン病関 連疾患 連疾患 連疾患 連疾患 0% 25% 50% 0% 25% 50% 0% 25% 50% 0% 25% 50% 出典：平成26年度入院医療等の調査（患者票） 26 疾患（７対１、１０対１病棟との比較） 中医協 総－５ ２ ７ ． ６ ． １ ０ ○ 地域包括ケア病棟に入院している患者は、7対1・10対1病棟に入院している患者と比べて特 に「骨折・外傷」に罹患している患者の割合が高かった。 ＜疾患別の患者割合＞ 骨折・外傷 肺炎 脳梗塞 悪性腫瘍 心不全（高度非代償性） 尿路感染症 脳出血 地域包括ケア病棟(n=458) 片麻痺 慢性閉塞性肺疾患（COPD) 7対1・10対1病棟（入院日数が15 ～60日の患者）(n=4308) パーキンソン病関連疾患 0% 10% 20% 30% 40% 50% 27 出典：平成26年度入院医療等の調査（患者票） 年齢分布（入棟前の居場所別） 診調組 入－１ ２ ７ ． ６ ． １ ９ ○ 地域包括ケア病棟の入院患者は高齢者が多く、そのピークは80-84歳にあった。 ○ 入棟前の居場所別で、患者の年齢分布に大きな違いは見られなかった。 全体 自宅 自院の急性期病床 他院の急性期病床 n=458 n=57 n=271 n=83 平均＝７８歳 105-109 平均＝７９歳 105-109 平均＝７９歳 105-109 105-109 平均＝７７歳 100-104 100-104 100-104 100-104 95-99 95-99 95-99 95-99 90-94 90-94 90-94 90-94 85-89 85-89 85-89 85-89 80-84 80-84 80-84 80-84 75-79 75-79 75-79 75-79 70-74 70-74 70-74 70-74 65-69 65-69 年65-69 年65-69 60-64 60-64 齢60-64 齢60-64 55-59 55-59 階55-59 階55-59 級 級 50-54 50-54 50-54 50-54 （ （ 45-49 45-49 歳45-49 歳45-49 40-44 40-44 ）40-44 ）40-44 35-39 35-39 35-39 35-39 30-34 30-34 30-34 30-34 25-29 25-29 25-29 25-29 20-24 20-24 20-24 20-24 15-19 15-19 15-19 15-19 10-14 10-14 10-14 10-14 5-9 5-9 5-9 5-9 0-4 0-4 0-4 0-4 0% 20% 40% 0% 20% 40% 0% 20% 40% 0% 20% 40% 出典：平成26年度入院医療等の調査（患者票） 28 医療機関ごとの地域包括ケア病棟における１日あたり点数（入院料を除く）の分布 ○ 医療機関ごとの地域包括ケア病棟における１日あたり点数（入院料を除く）の分布をみると、７対１病 棟がある医療機関もない医療機関も、500～600点の範囲の医療機関が最も多い。 （医療機関数） 400 350 337 300 249 250 208 200 166 ７対１あり （n=537） 150 125 123 ７対１なし 89 92 100 62 （n=1,190） 53 47 43 50 37 8 17 21 11 15 7 17 0 ～200点 ～300点 ～400点 ～500点 ～600点 ～700点 ～800点 ～900点 ～1000点 1000点～ 各医療機関における１日あたり点数（入院料を除く） 出典：DPCデータ（平成28年10月～12月分） 29 ※DPCデータのEFファイルを元に保険局医療課で作成 地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料 １．医療の提供体制 ２．患者の状態と医療内容 ①患者の状態 ②在宅復帰等に係る状況 30 中医協 総－５ 地域包括ケア病棟における在宅復帰率 ２ ７ ． ６ ． １ ０ ○ 地域包括ケア病棟の在宅復帰率は、施設基準の要件となっている70％を大きく上回る医療 機関が多かった。 在宅復帰率と該当割合 n=58 50% 基準：70％以上 41% 40% 31% 30% 20% 16% 10% 5% 3% 3% 0% ０％～６０％未満 ６０％～７０％ ７０％～８０％ ８０％～９０％ ９０％～１００％ １００％ 出典：平成26年度入院医療等の調査（病棟票、患者票：H26年8月～10月の3月間の在宅復帰率を計上） 31 診調組 入－１ 退院支援 ２ ７ ． ６ ． １ ９ ○ 地域包括ケア病棟の大部分で、専従又は専任の退院支援職員が配置されていた。 病棟への専従又は専任の退院支援職員の配置 （n=60） 10% 23% 専従の退院支援職員が病棟に配置されている 専任の退院支援職員が病棟に配置されている 専従／専任の退院支援職員は病棟に配置されていない 67% 出典：平成26年度入院医療等の調査（病棟票） 32 地域包括ケア病棟における患者の流れ 中 医協 総 － ５ ２７．６．１０（改） ○ 地域包括ケア病棟の入院患者のうち、自宅に退院している患者の割合は７割程度である。 【入棟元】 【退棟先】 患者割合 患者割合 (n=99) (n=99) 地 自宅 15% 自宅 69% 一般病床 0% 急性期病床 62% 域 地域包括ケア病床・ 0% 地域包括ケア・ 回復期リハ病床 自院 0% 自院 回復期病床 療養病床 1% 包 うち在宅復帰機能強化加算＋ 0% 慢性期病床 3% その他の病床 0% 急性期病床 11% 一般病床 3% 括 地域包括ケア病床・ 地域包括ケア・ 3% 他院 0% 回復期リハ病床 回復期病床 他院 ケ 療養病床 1% 慢性期病床 0% うち在宅復帰機能強化加算＋ 0% その他の病床 0% 介護療養型医療施設 0% ア 有床診療所 0% 介護保 介護老人保健施設 5% 介護療養型医療施設 0% 険施設 介護老人福祉施設 1% 病 介護保 介護老人保健施設 8% 険施設 うち在宅復帰加算等＋ 6% 高齢者向け居住施設 1% 介護老人福祉施設 3% 棟 障害者支援施設 1% 居住系介護施設（グループホーム等） 6% 障害者支援施設 1% その他 1% 死亡退院 4% その他 1% 出典：平成26年度入院医療等の調査（患者票） 33 診調組 入－１ 個別リハビリテーションの実施状況 ２ ７ ． ６ ． １ ９ ○ 地域包括ケア病棟で行われている疾患別リハビリテーションのうち、大部分は脳血管疾患等リハビリ テーションと運動器リハビリテーションであった。 ○ 脳血管疾患リハビリテーションの約半数が廃用症候群に対するリハビリテーションだった。 疾患別リハビリテーション実施単位数の内訳 脳血管疾患等リハ 脳血管疾患等リハ 心大血管疾患リハ 運動器リハ （うち廃用症候群以外）（うち廃用症候群） 呼吸器リハ がん患者リハ 総計 （N=313,794日） 0 0.5 1 1.5 2 2.5 リハビリテーション実施患者入院１日あたり実施単位数 心大血管疾患リハ 脳血管疾患等リハ 脳血管疾患等リハ 運動器リハ 呼吸器リハ がん患者リハ （うち 廃用症候群以外） （うち 廃用症候群） 出典：平成２６年１０－１２月分の医療機関提出データ 34 入院医療の課題（案） 【地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料】 １．医療の提供体制 ・届出病床数は増加傾向。開設者別の届出医療機関数の割合をみると、民間が多いが、地域包括ケア病棟入院料1は民間の割合が他 の区分と比べ少ない。 ・地域包括ケア病棟入院料１を届け出ている医療機関では、一般病棟７対１入院基本料を併せて届け出ている医療機関が多く、その他の 区分では、一般病棟10対１入院基本料を併せて届け出ている医療機関が多い。 ・地域包括ケア病棟入院料及び地域包括ケア入院医療管理料を新規に届け出た医療機関についてみると、地域包括ケア病棟入院料１ を新規に届け出た医療機関では一般病棟７対１入院基本料の病床が減少した医療機関が、その他の区分では一般病棟10対１入院基 本料の病床が減少した医療機関が多い。 ・地域包括ケア病棟の主な診療科の割合をみると、過半数が内科、整形外科と答え、外科、リハビリテーション科、脳神経外科が続いた。 ２．患者の状態と医療内容 ・地域包括ケア病棟を有する各医療機関において、地域包括ケア病棟の入棟患者のうち、院内の他病棟から転棟した患者の占める割合 をみると、その割合が90％を超える医療機関が、全体の４割５分を占め、７対１病棟がある医療機関の方がその割合が多い。 ・入棟患者の疾患別の状況をみると、骨折・外傷、肺炎、脳梗塞の患者が多い。 ・年齢階級別の状況をみると、65歳以上の患者が多く、ピークは80～84歳。 ・医療機関ごとの地域包括ケア病棟における１日あたり点数（入院料を除く）の分布をみると、７対１病棟がある医療機関もない医療機関 も、500～600点の範囲の医療機関が最も多い。 ・疾患別リハビリテーションの実施状況を見ると、大部分は脳血管疾患等リハビリテーションと運動器リハビリテーションであった。 ○ 地域包括ケア病棟については、急性期治療を経過した患者や在宅において療養を行っている患者等を受け入れ、その在宅 復帰支援等を行う機能が想定されている。地域包括ケアシステムの構築を推進する観点から、このような機能に応じた評価 のあり方や、入院している患者の状態や医療の内容等に応じた適切な評価のあり方等について、どのように考えるか。 ○ また、地域包括ケア病棟を届け出る医療機関が持っている別の病棟との組み合わせや、地域によって一般病棟や在宅医療 などの医療資源が異なるといった視点での分析も踏まえつつ、引き続き、議論してはどうか。 35 回復期リハビリテーション病棟入院料 １．医療の提供体制 ２．患者の状態と医療内容 ①患者の状態 ② の改善状況等 ADL 36 中医協 総－５ 回復期リハビリテーション病棟入院料に係る最近の主な見直しについて ２９．１．２５（改） 平成 ○ リハビリテーションが必要な高齢者の発生を防止す ［主な施設基準］専従常勤で、PT2名以上、OT1名以上 １２年 る回復期リハビリテーションの充実を図るため、回復期 リハビリテーション病棟入院料を新設 平成 ○ 算定対象となる「リハビリテーションを要する状態」を ○一律180日としていた算定上限を、リハビリテーション １８年 拡大 を要する状態ごとに60～180日に設定 ○提供単位上限の引き上げ（６単位→９単位） 平成 ○入院料の施設基準に質の評価を導入 ○入院料１に重症患者回復病棟加算を新設 ２０年 重症者の受け入れと居宅等への復帰率に関する要件を ［施設基準］重症者の３割以上が退院時に日常生活機能 追加 が改善すること ○医師の病棟専従配置を緩和 平成 ○「提供すべき単位数」の設定 ○リハビリテーション充実加算の新設 ２２年 ○休日リハビリテーション加算の新設 ［施設基準］1日当たり6単位以上のリハビリテーションが ［施設基準］休日を含め、週7日以上リハビリテーションを 行われていること 提供できる体制の整備 平成 ○回復期リハビリテーション病棟入院料１を新設 ○重症患者回復病棟加算の包括化 ２４年 ［主な施設基準］専従常勤で、PT3名以上、OT2名以上、 ○包括範囲の見直し ST1名以上 人工腎臓等を包括外に見直し 平成 ○入院料１に休日リハビリテーション加算を包括化 ○入院料１に体制強化加算を新設 ２６年 ［施設基準］専従医師1名以上、3年以上の経験を有する 専従のSW1名以上 平成 ○ADLの改善（FIM得点）に基づくアウトカム評価を導入 ○入院料１に体制強化加算２を新設 ２８年 ［施設基準］専従の常勤医師2名以上（一定程度病棟外 業務にも従事可能） 37 回復期リハビリテーション病棟入院料の概要 中医協 総－５ ２９．１．２５（改） 回復期リハビリテーション病棟 • 脳血管疾患、大腿骨頚部骨折等の患者に対して、ADLの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的としたリハビリ テーションを集中的に行うための病棟。 • 構造設備、医師及びリハビリテーション専門職の配置、リハビリテーションの実績等による施設基準をみたす病棟に、 回復期リハビリテーションを要する状態（※）の患者を入院させた場合に、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定 する。 （※）脳血管疾患、骨折、廃用症候群、神経・筋・靱帯損傷、股関節又は膝関節の置換術後等。 それぞれの状態により、回復期リハビリテーション病棟入院料の算定日数上限が規定されている。 １日あたり点数 届出医療 病床数 区分 上段：生活療養なし 上段：一般 月あたり算定回数 機関数 下段：生活療養あり 下段：療養 2,025点 12,962床 入院料１ 525病院 855,817回 2,011点 20,582床 1,811点 14,434床 入院料２ 740病院 873,160回 1,796点 21,484床 1,657点 2,809床 入院料３ 136病院 126,135回 1,642点 3,162床 38 出典：定例報告（平成27年７月１日時点）、社会医療診療行為別調査（平成27年６月審査分） 回復期リハビリテーション病棟入院料の概要 回復期リハビリテーション病棟入院料の算定対象（回復期リハビリテーションを要する状態） 1. 脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、 腕神経叢損傷等の発症後若しくは手術後又は義肢装着訓練を要する状態 2. 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は膝関節の骨折又は２肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の状態 3. 外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態 4. 大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態 5. 股関節又は膝関節の置換術後の状態 回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準（抄） 入院料１ 入院料２ 入院料３ 医師配置 専任常勤１名以上 看護職員配置 １３対１以上 専従常勤で、PT３名以上、 リハビリテーション職員配置 専従常勤で、PT２名以上、OT１名以上 OT２名以上、ST１名以上 社会福祉士配置 専任常勤１名以上 不要（医療機関内にいればよい） 新規入院患者のうち重症者 ３割以上 ２割以上 規定なし （日常生活機能評価10点以上）の割合 自宅等に退院する割合 ７割以上 ６割以上 規定なし 入院時の重症度、医療・看護必要度A項目 １点以上が１割以上 規定なし 規定なし ３割以上が入院時から 重症者における退院時の日常生活機能評価 ３割以上が入院時から４点以上改善 規定なし ３点以上改善 休日にもリハビリテーションを実施できる体制 要 不要（体制を備えた場合には加算あり） 39 地域包括ケア病棟入院料・回復期リハビリテーション病棟入院料の包括範囲 地域包括ケア病棟入院料 回復期ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟入院料 （参考）療養病棟入院基本料 B 医学管理等 ○ ○ 地域連携計画退院時指導料（Ⅰ） 地域連携計画退院時指導料（Ⅰ）を × を除く 除く C 在宅医療 × × × D 検査 ○ ○ ○ E 画像診断 ○ ○ 単純撮影等は○ F 投薬 ○ ○ ○ 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く G 注射 ○ ○ ○ 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く 一部薬剤を除く H ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ ○ × × 摂食機能療法を除く I 精神科専門療法 ○ ○ × J 処置 ○ ○ ○ 人工腎臓を除く 人工腎臓を除く 一部処置を除く K 手術 ×（※） ○ × L 麻酔 ×（※） ○ × M 放射線治療 ○ ○ × N 病理診断 ○ ○ ○ ※平成28年度診療報酬改定で取扱いを変更 40 平成28年度診療報酬改定 質の高いリハビリテーションの評価等① 回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカムの評価 回復期リハビリテーション病棟において、アウトカムの評価を行い、一定の水準に達しない保険医療機関につ いては、疾患別リハビリテーション料の評価を見直す。 現行 改定後 患者1人1日あたり、疾患別リハビリ リハビリテーションの効果に係る実績が一定の水 テーションは９単位まで出来高算定 準に達しない場合、疾患別リハビリテーションは６ 単位まで出来高算定（６単位を超えるリハビリテー ションは入院料に包括（※）） ※急性疾患の発症後60日以内のものを除く 回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーション料の一部が包括される場合 回復期リハビリテーション病棟におけるリハビリテーションについて、 ①提供実績を相当程度有し、②効果に係る相当程度の実績が認められない状態が、３か月ごと の集計・報告で２回連続した場合。 注） • ①は過去６か月間に退棟した患者の数が10名以上で、入院患者に対して提供されたリハビリテーション単位数が１日平均６単位以上である状態をいう。 • ②は、実績指数（「各患者の在棟中のADLスコアの伸びの総和」を「各患者の（入棟から退棟までの日数）／（疾患毎の回復期リハビリテーション病棟入院料の 算定上限日数）の総和」で割ったもの）が27未満である場合をいう。 • ②におけるADLスコアの評価については、FIM（Functional Independence Measure）の運動項目（91点満点）を用いる。 • ②の算出においては、ADLが高いもの（FIM運動項目76点以上）、低いもの（FIM運動項目20点以下）、高齢者（80歳以上）、認知機能の障害が大きいもの（FIM 認知項目24点以下）を入棟患者の３割を超えない範囲で、また高次脳機能障害の患者（入棟患者の４割以上を占める保険医療機関に限る）を全て計算対象 から除外できる。 [経過措置] 平成２８年４月１日以降の入院患者を実績評価の対象とし、平成２９年１月１日から実施。 41 中 医協 総 － ５ ２ ９ ． １ ． ２ ５ 回復期リハビリテーション病棟の届出病床数の推移 • 回復期リハビリテーション病棟の病床数は、直近１０年でおよそ２．５倍に増加している。 病床数 割合 80,000 75,433 7% 71,890 病院病床数総数に対する割合 66,878 70,000 64,903 6% 61,937 回復期リハビリテーション病棟病床数 60,002 60,000 53,141 5% 50,668 50,000 43,525 4% 40,000 36,057 30,409 3% 27,809 30,000 4.8% 21,735 4.6% 4.1% 4.2% 2% 20,000 3.8% 3.9% 3.3% 12,594 3.1% 2.7% 2.2% 1% 10,000 6,148 1.9% 1.7% 1.3% 1,675 0.8% 0.1% 0.4% 0 0% H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H20 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 出典：平成12-27年７月１日現在 施設基準届出状況 42 平成12-27年医療施設（動態）調査・病院報告（毎年6月末病院病床数） 回復期リハビリテーション病棟の届出病床数と稼働率の推移 ○ 入院料１の届出病床数が増加傾向にある一方、入院料２及び３の届出病床数は微減～横ばい傾向にある。 ○ すべての入院料について、稼働率は横ばいに推移している。 病床数（床） 稼働率（％） 80,000 100% 6,884 70,000 6,556 95% 6,255 7,072 60,000 90% 50,000 40,000 85% 35,247 36,312 30,000 36,485 80% 20,000 47,021 75% 10,000 11,627 24,181 28,050 33,119 0 70% H24 H25 H26 H27 入院料１ 届出病床数 入院料２ 届出病床数 入院料３ 届出病床数 入院料１ 稼働率 入院料２ 稼働率 入院料３ 稼働率 稼働率：各年１日平均入院患者数を 出典： 保険局医療課調べ（各年７月１日時点） 各年７月１日時点の稼働病床数で除したもの 43 都道府県別 回復期リハビリテーション病棟の病床数（65歳以上人口10万人あたり） （床） 700.0 25.0% 600.0 20.0% 65 歳 届 以 500.0 出 上 病 人 15.0% 床 口 400.0 数 10 （ 万 人 300.0 あ 10.0% た り 病 200.0 床 数 5.0% 100.0 0.0 0.0% 全 北 青 岩 宮 秋 山 福 茨 栃 群 埼 千 東 神 新 富 石 福 山 長 岐 静 愛 三 滋 京 大 兵 奈 和 鳥 島 岡 広 山 徳 香 愛 高 福 佐 長 熊 大 宮 鹿 沖 国 海 森 手 城 田 形 島 城 木 馬 玉 葉 京 奈 潟 山 川 井 梨 野 阜 岡 知 重 賀 都 阪 庫 良 歌 取 根 山 島 口 島 川 媛 知 岡 賀 崎 本 分 崎 児 縄 道 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 都 川 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 府 府 県 県 山 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 県 島 県 県 県 県 44 出典：保険局医療課調べ（平成２９年４月１日時点）、平成27年10月１日現在人口 ※ 病床数 全国平均 病床数 235.1床 割合 8.4% 病床数に占める割合 ） に 占 め る 割 合 ※一般病棟入院基本料（７対１～15対１）、療養病棟入院基本料（１・２）、回復期リハビリテーション病棟入院料、地域包括ケア病棟入院料を届け出ている病床数の合計 回復期リハビリテーション病棟を有する医療機関における他の入院基本料等届出の状況 ○ 回復期リハビリテーション病棟入院料１を有する医療機関については、一般病棟７対１と一般病棟１０対１入院基本料、療養病 棟入院基本料１を持つ医療機関が多い。 ○ 回復期リハビリテーション病棟入院料２と入院料３を有する医療機関については、一般病棟１０対１入院基本料と療養病棟入 院基本料１を持つ医療機関が多い。 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 一般病棟入院基本料７対１ 一般病棟入院基本料１０対１ 一般病棟入院基本料１３対１ 一般病棟入院基本料１５対１ 療養病棟入院基本料１ 療養病棟入院基本料２ 地域包括ケア病棟入院料１ 地域包括ケア病棟入院料２ 地域包括ケア入院医療管理料１ 地域包括ケア入院医療管理料２ 回復期リハビリテーション病棟入院料１（n＝５８８） 回復期リハビリテーション病棟入院料２（n＝６８１） 回復期リハビリテーション病棟入院料３（n＝１４２） 45 出典：保険局医療課調べ（平成28年10月） 28年改定前 通所リハビリ・訪問リハビリの実施状況 回復期リハビリテーション病棟を有する医療機関のうち、 ○訪問リハビリを実施していると回答した医療機関は約30%だった。 ○通所リハビリを実施していると回答した医療機関は約44%だった。 実施, 178 訪問リハビリ 未実施, 259 無回答, 167 （29.8%） （N=604 ） 実施, 265 通所リハビリ 未実施, 172 無回答, 167 （43.9%） （N=604 ） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 46 出典：診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度） 回復期リハビリテーション病棟入院料 １．医療の提供体制 ２．患者の状態と医療内容 ①患者の状態 ② の改善状況等 ADL 47 入院患者の状態①～年齢・認知症の状態～ 28年改定前 ○ 約66％の患者が75歳以上だった。 ○ 約17％の患者については、認知症日常生活自立度において「自立」に該当していた一方、約28％の患者の 認知症日常生活自立度は、ランクⅢ以上であった。 年齢 認知症日常生活自立度 40歳未満 (n=6,071) (n=4,695) 1.4% 40～64歳 M 13.1% 2.6% Ⅳ 自立 9.9% Ⅲ 17.3% 85歳以上 65～74歳 15.9% 30.4% 19.6% Ⅰ 75～84歳 Ⅱ 29.3% 35.6% 24.9% （参考）認知症高齢者の日常生活自立度の判定基準 ランク 判定基準 Ⅰ 何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。 Ⅱ （Ⅱa ： 家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。 ／ Ⅱb ： 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られる。） 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。 Ⅲ （Ⅲa ： 日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。 ／ Ⅲb ： 夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。） Ⅳ 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。 M 著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。 48 出典：診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度） 入院患者の状態②～年齢の分布（入院料別）～ 28年改定前 ○ 回復期リハビリテーション病棟入院料１～３について、異なる入院料の区分の間で、入院患者の年齢分布 に大きな差はなかった。 40% 35% 入院料１(n=2612) 30% 入院料２(n=3072) 25% 患 入院料３(n=345) 者 20% 割 合 15% 10% 5% 0% 40才未満 40～64歳 65～74歳 75～84歳 85歳以上 49 出典：診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度） 28年改定前 入院患者の状態③～入棟時のADLの状況（入院料別）～ ○ 回復期リハビリテーション病棟について、入院患者の入棟時の日常生活動作（ADL）の指標をみると、入院料１ については低い点数の者が多く、入院料３については高い点数の者が多かった。 （参考）BIの満点 30% 入棟時のBIの分布 100点 25% 20% 患 入院料１(n=390) 者 15% 割 入院料２(n=927) 合 10% 入院料３(n=189) 5% 0% 10未満 10～ 20～ 30～ 40～ 50～ 60～ 70～ 80～ 90～（点） 30% 入棟時のFIMの得点率の分布 （参考）FIMの満点 126点 20% 患 入院料１(n=2183) 者 割 入院料２(n=2051) 合 10% 入院料３(n=139) ※FIMの満点を 0% 100％とした 10未満 10～ 20～ 30～ 40～ 50～ 60～ 70～ 80～ 90～ （％） 場合の割合 50 出典：診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度） （参考）日常生活動作（ ）の指標 の概要 ADL BI Barthel Index（BI）によるADL評価 10 自立、自助具など装着可、標準時間内に食べ終える 食事や歩行な 食事 5 部分介助（例えば、おかずを切って細かくしてもらう） 0 全介助 ど計10項目で 15 自立、ブレーキ、ふっとレストの操作も含む（歩行自立も含む） 車椅子から 10 軽度の部分介助または監視を要する ベッドへの移 構成 5 座ることは可能であるがほぼ全介助 乗 0 全介助または不可能 主に機能的ADL 5 自立（洗面、洗髪、歯磨き、ひげ剃り） 整容 0 部分介助または不可能 を評価 10 自立（衣服の操作、後始末、ポータブル便器の洗浄を含む） トイレ 5 部分介助、体を支える、衣服、後始末に介助を要する 動作 （合計：100点～０ 0 全介助または不可能 5 自立 入浴 点） 0 部分介助または不可能 15 45M以上の歩行、補装具（車椅子、歩行器は除く）の使用の有無は問わず 10 45M以上の介助歩行、歩行器の使用を含む 歩行 5 歩行不能の場合、車椅子にて４５M以上の操作可能 0 上記以外 10 自立、手すりなどの使用の有無は問わず 階段昇降 5 介助または監視を要する 0 不能 10 自立、靴、ファスナー、装具の着脱を含む 着替え 5 部分介助、標準的な時間内、半分以上は自分で行える 0 上記以外 10 失禁なし、浣腸、座薬の取り扱いも含む 排便 5 ときに失禁あり、浣腸、座薬の取り扱いに介助を要する者も含む コントロール 0 上記以外 10 失禁なし、収尿器の取り扱いも可能 排尿 5 ときに失禁あり、収尿器の取り扱いに介助を要する者も含む コントロール 0 上記以外 51 （参考）日常生活動作（ ）の指標 の概要 ADL FIM Functional Independence Measure（FIM）によるADL評価 7点 完全自立 「運動ADL」13項目と「認知ADL」５項目で構成 自立 6点 修正自立 部分介助 5点 監視 各７～１点の７段階評価（合計：126点～18点） 4点 最小介助 介助あり 3点 中等度介助 2点 最大介助 完全介助 1点 全介助 運動項目 認知項目 セルフケア 排泄 移乗 移動 コミュニケーション 社会認識 べ 理 表 排 排 ッ 浴 解 出 更 更 尿 便 ド 槽 歩 （ （ 社 問 食 整 清 衣 （ 衣 （ ト イ コ ン コ ン ・ 椅 ト イ ・ シ 行 ・ 階 聴 覚 音 声 会 的 題 解 記 憶 事 容 拭 上 下 レ ト ト 子 レ ャ 車 段 ・ ・ 交 決 半 半 動 ロ ロ ・ ワ 椅 視 非 流 身 身 作 ー ー 車 ー 子 覚 音 ） ） ル ル 椅 ） 声 ） 計42～６点 計14～２点 計21～３点 計14～２点 計14～２点 計21～３点 運動項目 計91～13点 認知項目 計35～５点 合計 126～18点 52 回復期リハビリテーション病棟入院料 １．医療の提供体制 ２．患者の状態と医療内容 ①患者の状態 ② の改善状況等 ADL 53 28年改定前 回復期リハビリテーション病棟におけるADLの改善状況① ○ 回復期リハビリテーション病棟の入院患者について、入棟時と入棟後3か月目とで、日常生活動作（ADL）の指 標の点数の差（改善状況）を、75歳以上と未満で分けてみると、年齢にかかわらず、0～10点の変化幅の患者が 最も多かった。 BIの改善状況別の患者分布（入棟後3か月目） 40% 30% 患 者 20% 75歳未満(n=247) 割 合 75歳以上(n=642) 10% 0% 0未満 ～１０ ～２０ ～３０ ～４０ ～５０ ～６０ ６０～ （点） 点数の変化幅 小 点数の変化幅 大 FIMの改善状況別の患者分布（入棟後3か月目） 40% 30% 患 者 20% 75歳未満(n=970) 割 合 75歳以上(n=1899) 10% 0% 0未満 ～１０ ～２０ ～３０ ～４０ ～５０ ～６０ ６０～ （点） 点数の変化幅 小 点数の変化幅 大 54 出典：診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度） 28年改定前 回復期リハビリテーション病棟におけるADLの改善状況② ○ 入棟後3か月目のBIの改善について、入院料１及び入院料３は0～10点の変化幅の患者が最も多く、入院料２ は10～20点の変化幅の患者が最も多かった。また、入院料２については、他の入院料に比べて、30～40点の変 化幅の患者が多かった。 ○ 入棟後3か月目のFIMの改善については、いずれの入院料の場合も0～10点の変化幅の患者が最も多かった。 40% BIの改善状況別の患者割合（入棟後3月目） 入院料１(n=288) 30% 患 入院料２(n=515) 者 20% 割 入院料３(n=86) 合 10% 0% 0未満 ～１０ ～２０ ～３０ ～４０ ～５０ ～６０ ６０～（点） 点数の変化幅 小 点数の変化幅 大 50% FIMの改善状況別の患者割合（入棟後3月目） 40% 入院料１(n=1499) 患 30% 者 入院料２(n=1287) 割 20% 合 入院料３(n=80) 10% 0% 0未満 ～１０ ～２０ ～３０ ～４０ ～５０ ～６０ ６０～ （点） 点数の変化幅 小 点数の変化幅 大 55 出典：診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度） 回復期リハビリテーション病棟における在宅復帰率 28年改定前 ○ 回復期リハビリテーション病棟入院料１及び入院料２の病棟における在宅復帰率については、大部分で施設 基準を大きく上回る一方、施設基準に在宅復帰率に係る要件が定められていない入院料３の病棟について は、約20％の病棟で、在宅復帰率60％未満であった。 在宅復帰率別の病棟割合 50% 入院料２の基準 44.8% 回リハ入院料１ 入院料１の基準 （（n1=541病54棟) ） 40% 36.6% 35.7% 回リハ入院料２ 34.7% 34.8% (（n 2= 02 20病2棟) ） 30% 回リハ入院料３ (（n2=32病3)棟） 21.7% 20% 17.4% 13.0% 12.4% 12.4% 10.4% 10% 8.7% 6.5% 4.3% 3.0% 1.3% 1.0% 1.3% 0% 60%未満 60%～ 70%～ 80%～ 90%～ 100% （ 在宅復帰率 ） 56 出典：診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度） 入院医療の課題（案） 【回復期リハビリテーション病棟入院料】 １．医療の提供体制 ・届出病床数は増加傾向、入院料の区分別にみると、回復期リハビリテーション病棟入院料１と入院料２が多い。 ・回復期リハビリテーション病棟を有する医療機関で、他の入院基本料の届出状況をみると、入院料１では、一般病棟入院基本 料（７対１と10対１）と療養病棟入院基本料を持つ医療機関の割合が多く、入院料２と入院料３では、一般病棟入院基本料（１０ 対１）と療養病棟入院基本料を持つ医療機関の割合が多い。 ・回復期リハビリテーション病棟を有する医療機関のうち、訪問や通所でのリハビリテーションの実施状況をみると、訪問リハビ リテーションは約30％、通所リハビリテーションは約44％の医療機関が実施していた。 ２．患者の状態と医療内容 ・入院患者の約66％が75歳以上となっている。 ・認知症日常生活自立度をみると、約17％の患者は自立している一方で、約28％の患者はランクⅢ以上であった。 ・入院患者の入棟時の日常生活動作（ADL）の指標をみると、入院料１については低い点数の者が多く、入院料３については高 い点数の者が多かった。 ・入棟時と入棟後3か月目とで、日常生活動作の指標の点数の差（改善状況）を、75歳以上と75歳未満で分けてみると、年齢に かかわらず、0～10点の変化幅の患者が最も多かった。 ・入棟後3か月目のBIの改善についてみると、入院料１及び入院料３は0～10点の変化幅の患者が最も多く、入院料２は10 ～20点の変化幅の患者が最も多かった。 ・在宅復帰率別に病棟数の分布をみると、在宅復帰率60％以上の病棟がほとんどであるが、入院料３では、約20％の病棟が在 宅復帰率60％未満であった。 ○ 回復期リハビリテーション病棟は、主にADL向上による寝たきりの防止と在宅復帰を目的としたリハビリテー ションを集中的に行うための病棟であるが、効果的なリハビリテーションが提供できるよう、 ・ できるだけ早期から集中的なリハビリテーションの実施を推進するような評価のあり方 ・ リハビリテーションの提供量だけでなく、アウトカムにも着目した評価のあり方 等について、どのように考えるか。 57