総－３ 入院について（その８）

中医協 総－３ ７．１２．１２ 入院（その８） 1 １．急性期入院医療について １－１．多職種配置と医療機関の機能について １－２．総合入院体制加算と急性期充実体制加算について 2 病棟における看護業務の全体像 診調組 入－３ ７ ． ９ ． １ １ ○ 43病棟（急性期～慢性期）の看護師（回収794名、有効回答768名）を対象とした「病棟の看護業務タイムスタ ディ調査」（病棟ごとに全勤務帯を網羅できるよう調査）の結果では、「診察・治療」「患者のケア」に従事して いる時間が長く、全体の半分程度を占めていた。「看護記録」や「情報共有」の時間がそれに続いた。 入院 情報共有 診察・治療 患者のケア 退院 看護記録 各業務に費やす 搬送・移送 時間の内訳 機器等の管理 点検作業 事務作業 その他 休憩 分類不能 出典：令和６年度厚生労働科学研究補助金（地域医療基盤開発推進研究事業） 「効率的な看護業務推進の評価に係る実態把握のための研究」 3 分担研究者 菊池令子・小澤知子（研究代表者 坂本すが）の結果を用いて医療課にて作成 病棟専従の療法士の介入事例 診調組 入－１ ７．６．２６改 ○ リハビリテーション・栄養・口腔連携体制加算における病棟専従の療法士は、疾患別リハビリテーショ ンのほか、場面に応じた短時間のADLや生活機能の維持・向上等を目的とした指導や、看護職員の業務と しても実施される体重測定や環境調整といった業務を、療法士としての観点から行っている事例がある。 4 藤田医科大学 提供資料より 管理栄養士の病棟での業務状況 診調組 入－１ ７ ． ６ ． ２ ６ ○ 管理栄養士が、就業時間の５割以上の時間を病棟で従事している割合は、38.1％だった。 ○ 病棟で従事する時間が２割未満の場合は、栄養情報提供書の作成やミールラウンドの実施割合が 特に低かった。 ■ 管理栄養士の就業時間に占める ■ 病棟での管理栄養士による栄養管理の実施状況 病棟で業務に従事している時間割合 38.1％ 5 出典：令和６年度入院・外来医療等における実態調査 （病棟調査票（A-D票）） 臨床検査技師の病棟配置の効果 第3回 医師の働き方改革を進めるた 参考 めのタスク・シフト/シェアの推進に関す 資料３ る検討会（令和元年11月20日） 病棟診療における検査業務の課題 採血、検査についての説明 「採血、検査説明については、・・・ 医師と看護職員及び臨床検査技師との適切な業務分担を導入することで、医師等の負担を 軽減することが可能となる。」 医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進（医政発第1228001号）より ○患者の結果報告確認（特に早朝検査）が医師・看護師の本来業務が優先されることにより、 患者処置が遅延してしまう場合がある ○看護師の業務負担軽減への取り組みとして、臨床検査技師による採血・検査についての 説明等の実施への期待が高い割合を占めている （第306回中医協総会 入院医療(その３)より） ＜医療現場における事例＞ ・検査結果のチェックもれや遅れによる処置および治療の遅延 ※医療安全情報：日本医療機能評価機構 ・輸液中の四肢からの採血により検査結果に影響がおよび不要な治療が実施 ※医療安全情報：日本医療機能評価機構 ・病棟採血検体の再採血の件数（採血管の間違えや採血量の不足等） 臨床検査技師の病棟配置による効果 ・オンタイムで必要な生理検査実施（胸痛発作時の心電図記録） ・病棟採血／病棟内検査の実施 ・インシデントの減少（検体再採血率の減少等） ・検査説明（検査前／検査結果）を行う事で患者のセルフケア（自己管理）意識の啓発 ・医師の具体的指示による検査結果のモニタリング（処置の遅延防止） ・看護師が患者の観察、直接ケアなど本来業務に専念できる 検査に関する専門的知識を有する臨床検査技師が病棟に常駐することにより、タス クシェアリングが推進し、医師／看護師等の負担軽減に繋がる。 6 各専門職が関与している病棟業務の状況 診調組 入－３ ７．９．１１改 ○ 病棟業務の多職種連携に関する調査において各専門職が関与している業務と、その結果を踏まえ 想定されるメリットは以下のとおり。 職種 関与している業務 想定されるメリット 薬学専門性に基づく服用薬剤情報の取扱いにより、薬物 • 残薬確認・処方依頼・セット 治療の精度向上、副作用や相互作用のリスクの低減、重 薬剤師 • 薬剤の準備・ミキシング 複等を省くといった処方の効率化を実現できる。更に、 病棟薬剤管理や無菌的処理により安全性が向上する。 理学療法士 • ADL、摂食・嚥下状態のスクリーニングや評価、 病棟でのADL・生活機能動作について、療法士が専門的 計画作成 作業療法士 視点に立って評価、指導を行うことで生活機能の回復を • 生活機能の回復支援（排泄、食事、離床） 言語聴覚士 促進できる。 • 食事介助、口腔ケア • 栄養状態のスクリーニングや評価、計画作成 • 食形態や経腸栄養剤の検討 的確な食事摂取量の把握や食欲等の聞き取りにより、患 管理栄養士 • ミールラウンドや食事変更の調整 者の状態に応じた速やかな食事変更や相談対応ができる。 • 栄養指導や食事に関する相談対応 早朝や必要時の生理検査・検体検査の実施、医師の具体 • 検査の準備や実施 的指示による検査結果の確認により、その後の処置等を 臨床検査技師 • 検査に関する患者への説明 遅滞なく適時に実施できる。 適切な検査手技により、検体再採取率が減少する。 7 出典：令和７年度入院・外来医療等における実態調査（病棟A～D票）を基に、医療課にて作成 急性期一般入院料算定病院における救急搬送受入件数別施設数 診調組 入－１ ７ ． ９ ． １ ８ 改 ○急性期一般入院料１算定病院と急性期一般入院料２～６算定病院を比較すると、全体として、急性期 一般入院料１算定病院で救急搬送件数が多い傾向にある。 ○急性期一般入院料１算定病院のみで見ると、急性期一般入院料２～６算定病院と同程度の救急搬送件 数の病院から、更に多くの救急搬送受入のある病院まで、様々である。 急性期一般入院料１における救急搬送受入件数別施設数 200 救急搬送件数が1500件以上の病院も多くみられる。 150 100 179 50 124 132 109 114 120 109 97 74 67 43 37 42 30 14 25 15 16 6 8 21 0 急性期一般入院料２～６における救急搬送受入件数別施設数 1400 急性期一般入院料２～６算定病院の救急搬送件数 1200 1000 の多くは1000件未満に集まっている 800 600 1283 400 200 393 157 87 52 30 12 11 5 4 0 2 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0 8 出典：DPCデータ（2024年９月）、2023年度病床機能報告 全身麻酔手術件数別の病院数 中医協 総－３ ７ ． １ ０ ． ８ ○ 急性期一般入院料１算定病院と急性期一般入院料２～６算定病院を比較すると、全体として、急性期一 般入院料１算定病院で全身麻酔手術件数が多い傾向にある。 ○ 急性期一般入院料１算定病院のみで見ると、急性期一般入院料２～６算定病院と同程度の全身麻酔手術 件数の病院から、更に多くの全身麻酔手術件数のある病院まで、様々である。 急性期一般入院料１にける全身麻酔手術件数別施設数 400 350 全身麻酔手術件数が500件以上の病院も多くみられる。 300 250 200 371 150 266 100 220 174 50 118 93 50 45 19 12 19 0 0-499 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-5000 >5000 急性期一般入院料２～６における全身麻酔手術件数別施設数 2000 1800 急性期一般入院料２～６算定病院の約９割は 1600 全身麻酔手術件数500件未満である 1400 1200 1000 1817 800 600 400 200 192 38 11 3 2 0 0 0 0 0 0 0-499 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-3999 4000-4499 4500-5000 >5000 9 出典：2023年10月～2024年９月DPCデータ 多職種配置・病院機能の評価のイメージ ○ 急性期一般入院料について、高齢の救急患者の多い病棟において、多職種の協働によりＡＤＬ低下を防 ぐ等の観点から、一部の人員は、看護職員と多職種のスタッフを組み合わせて柔軟に配置できる仕組み とすることが考えられるのではないか。 ○ また、拠点的な急性期病院や地域の救急・急性期機能を担う病院について、病棟機能とともに、病院とし ての機能を踏まえた評価とすることが考えられるのではないか。 (計7対1相当） (計7対1相当） 急性期の 急性期の 職看 看護＋ 7 患者割合 7 種護 患者割合 多職種 配＋ 配置 対 対 置多 １ １ 病 棟 ＋ ＋ ＋ 機 看護職員 配置 能 看護職員配置 看護職員配置 看護職員 (原則 （１０対１） （１０対１） 配置 7対1） （10対１） 地域の 拠点的な 病 救急・ 急性期の 院 急性期の 機能 急性期一般入院料１～６ 機能 機 能 地域の 拠点的な 急性期病院 急性期病院 医療機関の要件を 満たす医療機関は 10 選択できる 二次医療圏における救急搬送件数 診調組 入－２ ７．５．２２改 ○人口規模の大きな二次医療圏ほど、当該医療圏で最大の救急搬送を受けている病院における救急搬送 件数も多くなる傾向がある。 ○急性期充実体制加算や総合入院体制加算の多くは、人口20万の二次医療圏より大きな医療圏で算定さ れている。 20 ※各点は二次医療圏内で最大の救急搬送を受けている 11 病院の救急搬送件数と所属二次医療圏人口を示す 出典：保険局医療課調べ（令和５年10月～令和６年９月DPCデータ、令和５年病床機能報告） 二次医療圏における救急搬送の地域シェア率 診調組 入－２ ７．５．２２改 ○人口規模の小さな二次医療圏では、救急搬送件数自体は大規模な医療圏にある医療機関と比較して多 くないものの、地域の救急搬送の多くをカバーしている医療機関がある。 ○地域の多くの救急搬送をカバーしている医療機関であっても、急性期充実体制や総合入院体制加算は 算定されていない。 20 12 出典：保険局医療課調べ（令和５年10月～令和６年９月DPCデータ、令和５年病床機能報告） 各二次医療圏の最大救急搬送受入病院における救急搬送件数 ○ 各二次医療圏の最大救急搬送受入病院における救急搬送件数は、人口20万人以上の二次医療圏 では、2000件以上の二次医療圏が大半である。 ○ 一方で、小規模な二次医療圏では、最大救急搬送受入病院の件数が2000件未満の場合も多く、 1000~1499件や、さらに少ない病院もある。 二次医療圏別の最大救急搬送受入件数（n=335） 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0～5万人未満(n=24) 1 6 11 5 1 小規模な二次医療圏で は、最大救急搬送受入 件数が2000件以下の 5万～10万人未満(n=44) 12 14 8 27 2 場合が多く、 1000~1499件や、それ 10万～15万人未満(n=30) 2 2 6 30 4 以下となる医療圏も存 在する。 15万～20万人未満(n=174) 3 18 9 20万人以上(n=63) 21 29 142 0～499件 500～999件 1000～1499件 1500～1999件 2000～3999件 4000件以上 13 出典：2023年10月～2024年９月DPCデータ、2023年度病床機能報告 離島における救急搬送件数 診調組 入－３ ７ ． ７ ． ３ ○ 有人離島からなる二次医療圏における病院では、その他の医療圏と比較して、救急搬送受入件数 が少なく、年間3000件を超えるような病院がない。 14 出典：2023年10月～2024年９月DPCデータ、2023年度病床機能報告 多職種配置と医療機関の機能における課題と論点 （病棟における多職種配置について） • 43病棟（急性期～慢性期）の看護師（回収794名、有効回答768名）を対象とした「病棟の看護業務タイムスタディ調査」（病棟ごと に全勤務帯を網羅できるよう調査）の結果では、「診察・治療」「患者のケア」に従事している時間が長く、全体の半分程度を占めて いた。「看護記録」や「情報共有」の時間がそれに続いた。 • 病棟業務の多職種連携に関する調査では、薬剤師や理学療法士、管理栄養士、臨床検査技師等の各専門職が関与している業 務を踏まえる、多職種連携により様々なメリットが想定される。 • 急性期一般入院料について、高齢の救急患者の多い病棟において、多職種の協働によりＡＤＬ低下を防ぐ観点から、一部の人員 は、看護職員と多職種のスタッフを組み合わせて柔軟に配置できる仕組みとすることが考えられるのではないか。 （急性期における医療機関の機能について） • 急性期一般入院料１算定病院と急性期一般入院料２～６算定病院を比較すると、全体として、急性期一般入院料１算定病院で全 身麻酔手術件数が多い傾向にある。 • 急性期一般入院料１算定病院のみで見ると、急性期一般入院料２～６算定病院と同程度の救急搬送件数や全身麻酔手術件数 の病院から、更に多くの全身麻酔手術件数がある病院まで、様々である。 • 各二次医療圏の最大救急搬送受入病院における救急搬送件数は、人口20万人以上の二次医療圏では、2000件以上の二次医 療圏が大半である。 • 一方で、小規模な二次医療圏では、最大救急搬送受入病院の件数が2000件未満の場合も多く、1000～1499件や、さらに少ない 病院もある。 • 人口規模の小さな二次医療圏では、救急搬送件数自体は大規模な医療圏にある医療機関と比較して多くないものの、地域の救 急搬送の多くをカバーしている医療機関がある。 • 有人離島からなる二次医療圏における病院では、その他の医療圏と比較して、救急搬送受入件数が少なく、年間3000件を超える ような病院がない。 • 拠点的な急性期病院や地域の救急・急性期機能を担う病院について、病棟機能とともに、病院としての機能を踏まえた評価とす ることが考えられるのではないか。 15 多職種配置と医療機関の機能における論点 【論点】 ○ 急性期一般入院料について、高齢の救急患者の多い病棟において、多職種の協働によりＡＤＬ低下を防ぐ観点から、 一部の人員は、看護職員と多職種のスタッフを組み合わせて柔軟に配置できる仕組みとすることが考えられるのでは ないか。 ○ 同じ一般病棟入院基本料を届け出る病院でも、救急搬送受入件数や全身麻酔手術件数などの病院としての機能が 異なっていること等を踏まえ、急性期の入院基本料について、病棟機能に加え、病院機能を踏まえた評価のあり方をど う考えるか。 ○ 病院機能を踏まえた評価体系を検討するに当たって、拠点的な急性期病院や、地域で重点的に救急・急性期医療に 対応する病院の機能について、次のような要素を含め、どのような要素を考慮することが考えられるか。 ・救急搬送の受入件数 ・全身麻酔の手術件数 ・特に、人口の少ない二次医療圏や離島からなる二次医療圏において、当該医療機関が救急搬送件数の最も多い医 療機関であること 16 １．急性期入院医療について １－１．多職種配置と医療機関の機能について １－２．総合入院体制加算と急性期充実体制加算について 17 総合入院体制加算 診調組 入－３ ７ ． ７ ． ３ 平成4年に「入院時医学管理加算」として新設、平成20年に24時間総合的な入院医療を提供できる体制の評価として再編。 総合入院体制加算１ 総合入院体制加算２ 総合入院体制加算３ （１日につき／14日以内） 260点 200点 120点 • 一般病棟入院基本料を算定する病棟を有する医療機関である。 • 内科、精神科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科及び産科又は産婦人科を標榜（※）しそれらに係る入院医療を提供し ている。 （※地域医療構想調整会議で合意を得た場合に限り、小児科、産科又は産婦人科の標榜及び当該診療科に係る入 院医療の提供を行っていなくても良い。）ア 次のいずれにも該当すること。 • 初診に係る選定療養の届出をしており、実費を徴収している • 外来を縮小する体制を有すること。（右記） • 診療情報提供料Ⅰの注８の加算を算定する退院患者数、転帰が治癒であり通院の必要のない患者数及び初回外来時に次回以降 の通院の必要がないと判断された患者数が、直近１か月間の総退院患者数のうち、４割以上である。 共通の施設基準 • 次のいずれにも該当する。 イ 紹介受診重点医療機関である。 ア 療養病棟入院基本料又は地域包括ケア病棟入院料の届出を行っていない。 イ 同一建物内に特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設を設置していない。 • 病院の医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制を整備していること。 • 特定の保険薬局との間で不動産取引等その他の特別な関係がないこと。 • 救急時医療情報閲覧機能を有していること。 全身麻酔手術件数年2000件以上 全身麻酔手術件数が年1200件以上 全身麻酔手術件数が年800件以上 ア 人工心肺を用いた手術及び人工心肺を使用しない冠動脈、大動脈バイパス移植術：40件/年以上 実績要件 イ 悪性腫瘍手術：400件/年以上 ウ 腹腔鏡下手術：100件/年以上 エ 放射線治療（体外照射法）：4,000件/年以上 オ 化学療法：1,000件/年以上 カ 分娩件数：100件/年以上 上記の全てを満たす 上記のうち少なくとも４つ以上を満たす 上記のうち少なくとも２つ以上を満たす 救急自動車等による搬送件数 － 年間2,000件以上 － （共通要件） 精神科につき24時間対応できる体制があること 以下のいずれも満たす 以下のいずれかを満たす イ 精神科リエゾンチーム加算又は認知症ケイ 精神科リエゾンチーム加算又は認知症ケア ア加算１の届出 加算１の届出 精神科要件 精神患者の入院受入体制 ロ 精神疾患診療体制加算２又は救急搬送患ロ 精神疾患診療体制加算２又は救急搬送患者 がある 者の入院３日以内の入院精神療法若しく の入院３日以内の入院精神療法若しくは救 は救命救急入院料の注２の加算の算定件 命救急入院料の注２の加算の算定件数が年 数が年間20件以上 間20件以上 日本医療機能評価機構等が行う 〇 〇 － 医療機能評価 救命救急センター又は ２次救急医療機関又は ２次救急医療機関又は 救急医療体制 高度救命救急センター 救命救急センター等の設置等 救命救急センター等の設置等 の設置 一般病棟用重症度、医療・看護 必要度Ⅰ：３割３分以上 必要度Ⅰ：３割１分以上 必要度Ⅰ：２割８分以上 必要度の該当患者割合 18 必要度Ⅱ：３割２分以上 必要度Ⅱ：３割以上 必要度Ⅱ：２割７分以上 （Ａ２点以上又はＣ１点以上） 急性期充実体制加算 診調組 入－３ ７ ． ７ ． ３ （１-７日／８-11日／ 急性期充実体制加算１ 急性期充実体制加算２ 12-14日） （440点/200点/120点） （360点/150点/90点） • 急性期一般入院料１を届け出ている（急性期一般入院料１の病棟では、重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価を行っている） 入院料等 • 敷地内禁煙に係る取組を行っている ・日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている病院又はこれに準ずる病院である • 総合入院体制加算の届出を行っていない いずれかを ◆救命救急センター 又は 高度救命救急センター 満たす ◆救急搬送件数 2,000件/年以上 • 自院又は他院の精神科医が速やかに診療に対応できる体制を常時整備 24時間の救急医療提供 • 精神疾患診療体制加算２の算定件数又は救急搬送患者の入院３日以内の入院精神療法若しくは精神疾患診断治療初回加算の算定件数が合 計で年間20件以上 • 救急時医療情報閲覧機能を有していること • 全身麻酔による手術 2,000件/年以上（緊急手術 350件/年以上） ◆悪性腫瘍手術 400件/年以上 ◆腹腔鏡下又は胸腔鏡下手術 400件/年以上 ◆心臓カテーテル法手術 200件/年以上 ◆消化管内視鏡手術 600件/年以上 ◆心臓胸部大血管手術 100件/年以上 ◆化学療法 1,000件/年以上（外来腫瘍化学療法診療料１の届出を行い、化学療法を実施した患者全体のうち、外来で実施し 手術等の実績 た患者の割合が６割以上であること。） 上記のうち２つ以上を満たし、以下のいずれかを満たす 上記のうち５つ以上を満たす ◆異常分娩 50件/年以上 ◆６歳未満の手術 40件/年以上 • 救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室 高度急性期医療の提供 管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料のいずれかを届け出ている 感染防止に係る取組 • 感染対策向上加算１を届け出ている • 画像診断及び検査、調剤を24時間実施できる体制を確保している 医療の提供に係る要件 • 精神科リエゾンチーム加算又は認知症ケア加算１若しくは２を届け出ている 院内心停止を減らす取組 • 院内迅速対応チームの設置、責任者の配置、対応方法のマニュアルの整備、多職種からなる委員会の開催等を行っている • 一般病棟における平均在院日数が14日以内 早期に回復させる取組 • 一般病棟の退棟患者（退院患者を含む）に占める、同一の保険医療機関の一般病棟以外の病棟に転棟したものの割合が、１割未満 ◆ 病院の初診に係る選定療養の届出、実費の徴収を実施 いずれかを 外来機能分化に係る取組 ◆ 紹介割合50%以上かつ逆紹介割合30‰以上 満たす ◆ 紹介受診重点医療機関 医療従事者の負担軽減 • 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の施設基準の届出を行っていることが望ましい 充実した入退院支援 • 入退院支援加算１又は２の届出を行っている • 療養病棟入院基本料又は地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料を含む）の届出を行っていない 回復期・慢性期を担う医 • 一般病棟の病床数の合計が、当該医療機関の許可病床数の総数から精神病棟入院基本料等を除いた病床数の９割以上 療機関等との役割分担 • 同一建物内に特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設を設置していない 19 • 特定の保険薬局との間で不動産取引等その他の特別な関係がない 総合入院体制加算１と急性期充実体制加算１の主な施設基準 診調組 入－１ ７ ． ９ ． １ ８ ○ 総合入院体制加算１と急性期充実体制加算１は救命救急センター等の救急の体制整備や全身麻酔手術件数等で共通する基準があるほか、 総合的な診療体制については総合入院体制加算１でのみ求められる施設基準があり、手術実績等については、急性期充実体制加算１で のみ求められる施設基準がある。 ○ 加算の対象となる14日間で算定できる点数の総額は、総合入院体制加算１は急性期充実体制加算１と比較して低くなっている。 総合入院体制加算１ 急性期充実体制加算１ 14日間 計3640点 14日間 計4240点 総合入院体制加算１のみの施設基準 概ね共通の施設基準 急性期充実体制加算１のみの施設基準 • 救命救命センター又は高度救命救急センター (急性期充実体制加算では救急搬送件数2000件/年以上でも 可) • 全身麻酔手術件数2000件/年以上 • 緊急手術350件/以上 救急・手術 • 悪性腫瘍手術400件/年以上 • 消化管内視鏡手術 600件/年以上 • 腹腔鏡下手術：100件/年以上 • 腹腔鏡下又は胸腔鏡下手術 400件/年以上 • 心臓カテーテル法手術 200件/年以上 • 心臓胸部大血管手術(※) 40件/年以上 • 心臓胸部大血管手術(※) 100件/年以上 • 内科、外科、整形外科、脳外科、精神科、 • 画像診断及び検査、調剤を24時間実施できる 小児科、産科（産婦人科）の標榜と入院医 体制 総合的な 療の提供 • 化学療法 1000件/年以上(急性期充実体制加算では 外来腫瘍化学療法診療料１の届出を行い、化学療法を実施し • 感染対策向上加算１ 診療体制等 • 分娩件数 100件/年以上 た患者全体のうち、外来で実施した患者の割合が６割以上) • 精神科リエゾンチーム加算又は認知症ケア加算 • 放射線治療 4000件/年以上 １若しくは２の届出 • 精神科の24時間対応体制＋入院受入体制 • 特定の保険薬局との間で不動産取引等その他の• 急性期一般入院料１の届出 特別な関係がない • 特定集中治療室管理料等の届出 • 救急時医療情報閲覧機能を有している • 敷地内禁煙に係る取組 • 病院の医療従事者の負担軽減及び処遇改善 • 外来を縮小する体制を有する • 一般病棟における平均在院日数が14日以内 に資する体制を整備している • 療養病棟入院基本料又は地域包括ケア病棟入院• 一般病棟の退棟患者の一般病棟以外への転棟が その他の • 重症度、医療・看護必要度II：３割２分以上 料の届出を行っていない １割未満 施設基準 （I：３割３分以上） • 同一建物内に特別養護老人ホーム等を設置して• 入退院支援加算１又は２の届出 いない • 一般病棟の病床数の合計が、許可病床数の総数 • 日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を から精神病棟入院基本料等を除いた病床数の９ 受けている 割以上 • 院内迅速対応チームの設置等 注 総合入院体制加算１と急性期充実体制加算１の主な施設基準を抜粋したものであり、全ての基準を記載しているものではない。 20 ※ 総合入院体制加算１と急性期充実体制加算１では対象となる手術等が異なっている。 拠点的な医療機関の評価の考え方について（イメージ） ○総合入院体制加算は、診療内容の総合性や手術等の実績等に応じて３区分に、急性期充実体制加算は、 手術等の実績に応じて２区分に評価されている。 〇これらの評価を統合する場合、総合性や集積性に応じた類型を設けることが考えられるのではないか。 ○また、人口の少ない二次医療圏で、一定の総合性・集積性を有し、救急医療等での地域での拠点的な役 割が大きい医療機関については、拠点的な医療機関の一つの類型とすることが考えられるのではないか。 現行の評価内容のイメージ 統合する場合の考え方のイメージ 総合入院 小児・周産期・ 体制加算１ 精神科充実体制加算 人総 総合性が高く 総合性と集積性 （n=10） (n=44) 口合 集積性もある いずれも高い の性 少 総合入院 急性期 急性期 人口の少ない な 総合入院 体制加算 充実体制 充実体制 二次医療圏で、 い 体制加算 ２ 加算２ 加算１ 一定の総合性・ 総合性と集積性 集積性が高く 地 ３ (n=75) (n=45) (n=170) 集積性を有し いずれもある 総合性もある 総 域 地域での拠点的 (n=132) 合 で な役割が大きい 性 の 拠 点 的 な 役 割 の 発 揮 手術等の集積性 手術等の集積性 21 救急搬送受入件数別の各加算届出病院の分布 〇救急搬送受入4000件以上の病院では、急性期充実体制加算１を届け出ている病院が多いが、総合入院 体制加算１～３を届け出ている病院もある。 〇総合入院体制加算３では救急搬送受入件数の基準はないものの、多くの病院で、年間1500件以上の救急 搬送を受け入れている。 救急搬送受入件数別加算届出病院の分布 病 院 50 数 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 年間救急搬送受入件数 総合入院体制加算1 総合入院体制加算2 総合入院体制加算3 急性期充実体制加算1 急性期充実体制加算2 22 出典：保険局医療課調べ（令和５年10月～令和６年９月DPCデータ、令和５年病床機能報告） 全身麻酔手術件数別の各加算届出病院の分布 〇全身麻酔手術2000件以上の病院の多くは急性期充実体制加算１を届け出ているが、総合入院体制加算２ や３を届け出ている病院においても、全身麻酔手術を2000件以上実施している病院がある。 全身麻酔手術件数別各加算届出病院の分布 病 100 院 数 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0-499 500-999 1000-1499 1500-1999 2000-2499 2500-2999 3000-3499 3500-4000 >4000 年間全身麻酔手術件数 総合入院体制加算1 総合入院体制加算2 総合入院体制加算3 急性期充実体制加算1 急性期充実体制加算2 23 出典：保険局医療課調べ（令和５年10月～令和６年９月DPCデータ、令和５年病床機能報告） 総合性と手術等の実績に応じた拠点的な病院数の分布 〇総合性、手術等の集積性に応じて区分した場合の、各加算届出病院の分布は以下の通り。 〇総合入院体制加算届出病院でも、急性期充実体制加算の手術等の実績を満たす病院や、急性期充実体制加算届出病院で総合入院体制加 算の総合性を満たす病院がある。 急性期充実体制加算２相当の 急性期充実体制加算１相当の 手術等の実績 手術等の実績 総 80 80 80 合 60 60 60 性 総合入院体制加算１ 40 40 40 相当の総合性 1 20 20 20 34 7 2 1 5 0 4 0 0 5 80 80 80 4 60 60 60 総合入院体制加算2,3 40 40 40 相当の総合性 71 37 20 20 20 3 〇内科・外科・整形・脳外科・小児科・産婦人 7 科・精神科の７診療科を標榜・入院体制を有 0 10 0 9 13 0 6 す 科る のも うの ちを 精総 神合 科入 の院 入体 院制 体加 制算 の１ み相 が当 な、 い７ も診 の療 を 総合入院体制加算 急性期充実体制加算 80 80 総合入院体制加算2,3相当の総合性とした。 〇救急2000件・手術2000件、かつ、悪性腫瘍手 術400件、胸腹鏡下手術400件、心カテ200件、 60 60 消化管内視鏡600件、心外手術100件以上のう ち４つ以上を満たすものを急性期充実体制加 算１相当の手術等の実績とした。 40 40 〇救急2000件・手術2000件、かつ、悪性腫瘍手 術400件、胸腹鏡下手術400件、心カテ200件、 消化管内視鏡600件、心外手術100件以上のう 20 20 ち1つ以上、かつ6歳未満手術40件、分娩100件 6 14 以上のうち１つ以上満たすものを急性期充実 0 0 体制加算２相当の手術等の実績とした。 ※DPCデータ、病床機能報告による救急搬送件 総合入院体制加算 急性期充実体制加算 総合入院体制加算 急性期充実体制加算 数、入院外来調査における診療科の回答が全 て揃っている239病院を対象として分類。 手術等の集積性 24 出典：保険局医療課調べ（令和６年度入院・外来医療等における実態調査、令和５年10月～令和６年９月DPCデータ、令和５年病床機能報告） 二次医療圏における救急搬送の地域シェア率 診調組 入－２ ７．５．２２改 ○人口規模の小さな二次医療圏では、救急搬送件数自体は大規模な医療圏にある医療機関と比較して多 くないものの、地域の救急搬送の多くをカバーしている医療機関がある。 ○地域の多くの救急搬送をカバーしている医療機関であっても、急性期充実体制加算や総合入院体制加 算は算定されていない。 20 人口の少ない地域 ※各点は二次医療圏内で最大の救急搬送を受けている 25 病院の救急搬送件数と所属二次医療圏人口を示す 出典：保険局医療課調べ（令和５年10月～令和６年９月DPCデータ、令和５年病床機能報告） 診調組 入－１ 総合入院体制加算・急性期充実体制加算届出病院の所属二次医療圏と病院属性 ７．９．１８改 ○ 総合入院体制加算や急性期充実体制加算を届け出ている病院の多くは地方都市型や大都市型の二次医療圏に 属しているが、総合入院体制加算３を届け出ている病院の約15％は人口の少ない地域に属していた。 ○ 人口の少ない地域では、実績要件等の基準が厳しい総合入院体制加算１や急性期充実体制加算１を届出てい る病院が少なく、加算算定病院の多くは、総合入院体制加算３を届け出ていた。 ○ 人口の少ない地域では、総合的な機能を求められているものの、地理的な事情から、地域の症例や医療従事 者を集約してもなお、実績要件等の基準を満たすことが困難な医療機関があると考えられる。 加算算定病院の所属二次医療圏区分割合 各地域における加算の算定状況※ 100% 100% 3 2 90% 3 105 106 80% 48 80% 34 106 24 70% 21 24 60% 21 8 2 60% 34 38 50% 急性期充実体制加算1 48 40% 63 急性期充実体制加算2 40% 8 63 30% 総合入院体制加算1 38 105 21 20% 15 133 総合入院体制加算2 20% 97 10% 総合入院体制加算3 21 0% 加算なし 0% 3 3 人 地 大 急 急 総 総 総 人口の少ない地 口 方 都 性 性 合 合 合 の 都 市 期 期 入 入 入 域では、届出加 少 市 型 充 充 院 院 院 算の多くは総合 な 型 3( 実 体 制 実 体 制 体 制 加 体 制 加 体 制 加 入院体制加算３ い 地 233( )74 加 加 算 算 算 域 ) 算 算 1 2 3 4( 1 2 2 n=214 n=45 n=10 n=75 n=132 ) 人口の少ない地域 地方都市型 大都市型 大都市型 ：48二次医療圏 人口が100万人以上（又は）人口密度が2,000人/km2以上 ※ 救急搬送件数2000件かつ全身麻酔手術1200件以上の病院を対象とした 地方都市型：156二次医療圏 人口が20万人以上（又は）人口10～20万人（かつ）人口密度が200人/km2以上 人口の少ない地域：131二次医療圏 上記以外 26 出典：DPCデータ（2023年10月～2024年９月）、令和５年度病床機能報告 小規模な二次医療圏における支援のイメージ 診調組 入－２ ７．８．２１改 小規模な二次医療圏（※人口・人口密度が一定基準未満である医療圏を想定） ①へき地診療所等 • 過疎地域等に所在し、巡回診療、医師・代診医派遣等による支援を受ける医療機関 • D to P with N、D to P with Dを含むオンライン診療を活用し、住民に対する基礎的な医療を提供 ②へき地診療所等への支援を実施する病院 • 地域の救急患者や入院患者を受け入れる病院 • オンライン診療による代用も含めた巡回診療、医師・代診医派遣等を実施 • D to P with N、D to P with Dを含むオンライン診療を活用した医療を提供 ③拠点的機能を有する病院 • 急性期の拠点的な機能を担う病院 • オンライン診療による代用も含めた巡回診療、医師派遣・代診医派遣等を実施 • D to P with N、D to P with Dを含むオンライン診療を活用した医療を提供 27 20万人未満医療圏におけるへき地拠点病院の取組実績について ○ 人口20万人未満二次医療圏におけるへき地医療拠点病院では、その他の医療圏と比較して、総合入院体制加算や急 性期充実体制加算を届け出ている病院の割合が低い。 ○ 人口20万人未満医療圏の加算届出のない医療機関では、総合入院体制加算３の手術等の実績要件を満たせない医療 機関であっても、へき地主要３事業や、救急搬送受入等により、地域を支えている医療機関がある。 人口20万人未満医療圏のへき地拠点病院 医療圏別へき地拠点病院の総合入院体 （総合入院体制加算・急性期充実体制加算の届出のない病院に限る） における 制加算・急性期充実体制加算届出状況 へき地事業の実施や救急搬送受入等の状況 180 164 160 総合入院体制加算３における手術等の 実績基準※１ 140 実績基準を満たさない 実績基準を満たす 医療機関 医療機関 120 （n=135） （n=29） 100 91 へき地事業を実施※２ 105（78%） 24（83%） 80 救急搬送2000件/年以上 12（６％） 18（52%） 60 50 全身麻酔手術800件/年以上 8（９％） 15（62%） 40 20 20 ※１ 総合入院体制加算３の手術等の実績基準は、以下の実績基準のうち２つ以上 7 4 を満たすこと 0 〇人工心肺を用いた手術及び人工心肺を使用しない冠動脈、大動脈バイパス移植術：40件/ 20万人未満 20万～100万人未満 100万人以上 年以上 〇悪性腫瘍手術：400件/年以上 〇腹腔鏡下手術：100件/年以上 〇放射線治療 （体外照射法）：4,000件/年以上 〇化学療法：1,000件/年以上 〇分娩件数：100件/年 加算なし 加算あり 以上 （化学療法の実績基準の達成状況は今回の集計に含めていない） 総合入院体制加算・急性期充実体制加算の届出 ※２巡回診療、医師派遣、代診医派遣のいずれかを実施 28 出典：令和５年度「へき地医療の現況について」、DPCデータ（令和６年９月） 総合入院体制加算と急性期充実体制加算における論点 （総合入院体制加算と急性期充実体制加算について） • 総合入院体制加算１と急性期充実体制加算１は救命救急センター等の救急の体制整備や全身麻酔手術件数等で共通する基準 があるほか、総合的な診療体制については総合入院体制加算１でのみ求められる施設基準があり、手術実績等については、急 性期充実体制加算１でのみ求められる施設基準がある。 • 加算の対象となる14日間で算定できる点数の総額は、総合入院体制加算１は急性期充実体制加算１と比較して低くなっている。 • 総合入院体制加算は、診療内容の総合性や手術等の実績等に応じて３区分に、急性期充実体制加算は、手術等の実績に応じて ２区分に評価されている。 • 総合入院体制加算届出病院でも、急性期充実体制加算の手術等の実績を満たす病院や、急性期充実体制加算届出病院で総合 入院体制加算の総合性を満たす病院がある。 （人口の少ない医療圏における拠点的な機能について） • 人口規模の小さな二次医療圏では、救急搬送件数自体は大規模な医療圏にある医療機関と比較して多くないものの、地域の救 急搬送の多くをカバーしている医療機関がある。 • 地域の多くの救急搬送をカバーしている医療機関であっても、急性期充実体制加算や総合入院体制加算は算定されていない。 • 人口の少ない地域では、実績要件等の基準が厳しい総合入院体制加算１や急性期充実体制加算１を届出ている病院が少なく、 加算算定病院の多くは、総合入院体制加算３を届け出ていた。 • 人口の少ない地域では、総合的な機能を求められているものの、地理的な事情から、地域の症例や医療従事者を集約してもなお、 実績要件等の基準を満たすことが困難な医療機関があると考えられる。 • 人口20万人未満医療圏の加算届出のない医療機関では、総合入院体制加算３の手術等の実績要件を満たせない医療機関で あっても、へき地主要３事業や、救急搬送受入等により、地域を支えている医療機関がある。 29 総合入院体制加算と急性期充実体制加算における論点 【論点】 ○ 総合入院体制加算や急性期充実体制加算では、これまで様々な診療科を有する等の総合性や、手術件数が多 い等の集積性の観点から評価しており、これらの加算を統合する場合には、こうした総合性や手術等の集積性 を踏まえた類型を設けることについて、どのように考えるか。 ○ 人口の少ない医療圏では、地域の実情から手術等の実績要件等を満たすことが困難な場合もあるが、地域に おいて救急搬送受入の砦となる病院や、へき地において地域を支える役割を果たす病院があることを踏まえ、 人口の少ない地域における拠点的な病院の役割の評価をどのように考えるか。 30