総－３－２ 一部保険外療養の創設に伴う療養担当規則等の所要の見直しについて (2)

中 医 協 総 ３ ー ２ ８ ． ９ ． ９ 一部保険外療養の創設に伴う 療養担当規則等の所要の見直しについて 令和８年９月９日 ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養制度に係る法令上の措置について 健康保険法等の一部を改正する法律（令和８年法律第31号）による健康保険法（大正11年法律第70号）等の改正に伴い、 ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養制度の施行に向け、以下のとおり療担規則等関係法令上における措置を行ってはどうか。 １．処方箋様式について【省令改正】 ○ 処方箋様式については、保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号。以下「療担規則」という。）で定めている ところ、ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養の実施に当たっては、対象のＯＴＣ類似薬について別途の負担の対象か対象外かが処方箋上明確に なるよう、処方箋上に「一部保険外療養」欄を追加し、対象医薬品を処方する場合は、別途の負担の対象である場合は「○」を、別途の負 担の対象外である場合は「ー」を処方箋に記載することとする。 ２．院内掲示義務等について【省令・告示改正】 ○ 療担規則、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則（昭和32年厚生省令第16号）及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養 の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号）においては、保険医療機関及び保険薬局は、保険外併用療養費の 給付対象である評価療養、患者申出療養及び選定療養を実施するに当たっては、その内容及び費用について院内掲示及びウェブサイトに掲 示する義務が課せられている。 ○ 一部保険外療養については、各医療機関がその内容及び費用を決定することが原則な選定療養等と異なり、全ての保険医療機関・保険薬 局において一律の内容及び費用として行われる取組であることから、院内掲示・ウェブサイトへの掲示義務は課さないこととする。 ３．一部保険外療養の内容について【告示改正】 ○ 健康保険法等の一部を改正する法律による改正後の健康保険法（以下「改正健保法」という。）第63条第２項第６号において、一部保険 外療養とする具体的な内容は、厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養（平成18年厚生労働省告示第495号）で定める こととされている。 ○ 今般、一部保険外療養の具体的な内容として「要指導医薬品又は一般用医薬品との代替性が特に高い医療用医薬品の処方又は調剤」を位 置付けることとする。 ４．一部保険外療養に係る保険外併用療養費の支給額について【告示改正】 ○ 改正健保法第86条第３項において、一部保険外療養に係る保険外併用療養費の支給額は、保険外併用療養費に係る療養についての費用の 額の算定方法（平成18年厚生労働省告示第496号）で定めることとされている。 ○ 今般、ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養については、当該ＯＴＣ類似薬の薬剤費の４分の１（別途の負担）を除いた額を保険外併用療養費 の支給対象として定めることとする。 ※ その他、別途の負担の計算方法や対象医薬品の考え方、別途の負担の対象外とする方の範囲等については、中医協や医療保険部会での議論を適切に反映し、他の告示、通知等により 1 定める。 療養担当規則等における一部保険外療養に係る規定の整備について 処方箋様式を改正し、「一部保険外療養」欄を追加する。令和９年３月以降に対象医薬品を処方する場合は、別途の負担の対象である場 合は「○」を、別途の負担の対象外である場合は「ー」を処方箋に記載することとする。 処方箋記載のイメージ ・対象のＯＴＣ類似薬を処方する場合 変更不可 一部保険外 患者希望 処方欄 （医療上必要） 療養 ○ ← ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養の別途の負担の対象 品目名 ー ← ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養の別途の負担の対象外 ・長期収載品でありＯＴＣ類似薬でもある場合 ← ＯＴＣ類似薬の一部保険外療養の別途の負担の対象 ○ （長期収載品の選定療養は対象外） 品目名 × ー ← 長期収載品の選定療養の特別の料金の対象（患者希望） ※処方箋様式は当面の間、変更前の様式を使用することを可能とする × ー ← 長期収載品の選定療養の特別の料金の対象外（医療上必要） 経過措置を設ける。 2 一部保険外療養における費用の計算方法のイメージ ●●錠（内服薬） 1日２錠30日分の場合 薬価基準収載 対象医薬品の価格の 保険外併用療養費の 品名 薬価 医薬品コード ４分の１ 算出に用いる価格 4.13 12.38 ●●●● ●●錠 16.50 【a】 【b】 A 「別途の負担」に係る費用 １．対象医薬品の価格の４分の１×投薬全量で計算 別 途 Ａ の 患 4.13円【a】×１回１錠 ×１日２回 ×30日 ＝ 247.8円 ≒ 250円 負 者 担 負 担 の 患 総 者 額 B 一部保険外療養を除く保険対象となる費用 自 Ｃ （ Ｅ 患者負担の総額 （注）当該対象医薬品に係る費用のみ 己 Ｅ １．算定告示に基づき薬剤料に係る点数に換算 負 ） A ＋ C 担 ・ 所定単位（１剤１日分）あたり 12.38円【b】×２錠 ＝ 24.76円 2点 250 円 ＋ 180 円 ＝ 430円 ・ 30 日分 2点 ×30 日 = 60 点 ※ 保険適用分点数 保 険 ２．一部保険外療養を除く保険対象となる費用 保 対 険 外 象 と 60点 ×10（円/点）＝ 600 円 併 Ｄ な 用 る 療 費 養 用 費 （ D 保険外併用療養費 C 患者自己負担 Ｂ ） Ｂ ×（１－ 自己負担率） Ｂ ×自己負担率 600 円 ×（1 -0.30）＝ 420 円 600 円 ×0.30 ＝ 180円 対象医薬品の 費用構造のイメージ ※ 一部保険外療養に係る別途の負担に対する消費税の取扱いについては、現在、政府内で検討中。別途の負担は１の位を四捨五入する。 ※ 令和９年３月のＯＴＣ類似薬の一部保険外療養の施行に合わせて、長期収載品の選定療養の特別の料金の計算方法も「先発薬と後発薬の差額２分の１×投薬全量」に より計算することとする。（現行は、特別の料金についても算定告示に基づき点数換算し計算している。） 3 参考資料 4 健康保険法等の一部を改正する法律（令和８年法律第31号）の概要 改正の趣旨 持続可能な医療保険制度の実現に向けて、必要な保険給付等の適切な実施と世代間や世代内での負担の公平性の確保を図るため、一部保 険外療養の創設、後期高齢者医療における金融所得の保険料等への勘案、出産に係る給付体系の見直し、国民健康保険における子どもに係 る均等割保険料等の軽減の拡充等の措置を講ずるほか、医療機関の業務効率化と勤務環境改善の取組等に係る措置を講ずる。 改正の概要 １．より公平な負担の実現、効率的な給付の確保 【健康保険法、国民健康保険法、高齢者の医療の確保に関する法律等】 ① OTC医薬品との代替性が特に高い薬剤を用いた療養等について、薬剤費の一部を保険給付外とする一部保険外療養を創設する。 ② 後期高齢者医療において、上場株式の配当等の金融所得を保険料の算定や窓口負担割合等の判定に公平に反映するため、金融所得の支払に係る 報告書等（法定調書）を金融機関等がオンラインにより後期高齢者医療広域連合へ提出する義務等を設ける。 ２．出産等の次世代支援や現役世代からの予防・健康づくりの拡充 【健保法、船員保険法、国保法、母子保健法等】 ① 出産に伴う妊婦の経済的負担を軽減するため、出産の標準的な費用に係る給付体系の見直し等を行う。 ② 妊婦健診に伴う妊婦の経済的負担を軽減するため、妊婦健診（望ましい基準内）の実施に係る標準額を定める等の環境の整備をするほか、サー ビス及び費用の見える化を進める。※こども家庭庁所管事項 ③ 国民健康保険制度において、子どもに係る均等割保険料（税）の５割を軽減する措置の対象を、未就学児から高校生年代まで拡充する。 ④ 現役世代の予防・健康づくりを強化するため、全国健康保険協会が取り組む保健事業に関する責務を明確化する。 ３．必要な医療の提供の確保 【健保法、地域における医療及び介護の総合的な確保の促進に関する法律、医療法等】 ① 高額療養費の支給要件等を定める際には、特に長期療養者の家計への影響が適切に考慮されるよう、法律上明確化する。 ② 業務効率化・勤務環境改善に取り組む医療機関を支援する新たな事業を地域医療介護総合確保基金に設けるほか、計画を作成し業務効率化・勤 務環境改善を推進する病院を厚生労働大臣が認定する仕組みを設ける。併せて、医療機関は業務効率化・勤務環境改善に努めるものとする。 ４．その他 【健保法、国保法、高確法等】 ① 全国健康保険協会の平均保険料率の引き下げとあわせ、令和８年度から令和10年度までの時限措置として、全国健康保険協会への国庫補助に係 る特例減額の控除額を引き上げる特例措置を講じる。 ② 国民健康保険組合に対する国庫補助について、一定の場合に、現行の補助率の下限よりも低い補助率を例外的に適用する。 ③ 国民健康保険の財政安定化基金（本体基金分）について、納付金（保険料）の抑制のための取崩しを認める。 等 このほか、平成19年の雇用保険法等の一部改正法で改正を要した船員保険法第76条第６項について、規定の形式的修正を行う。 施行期日 令和９年４月１日（ただし、２④及び４①は公布日、３①は令和８年８月１日、３②の一部は令和９年１月１日、１①は公布（令和８年６ 月）後１年以内に政令で定める日、２①及び②は公布後２年以内に政令で定める日、１②は公布後５年以内に政令で定める日等） 5 一部保険外療養の創設 趣旨・概要 ⚫ ①医療用医薬品の給付を受ける患者とOTC医薬品で対応している患者との公平性の確保 ②現役世代を中心とする保険料負担上昇の抑制 の観点から行うもの。 ⚫ OTC医薬品（要指導医薬品又は一般用医薬品）との代替性が特に高い薬剤を用いた療養その他の適正 な医療の提供を確保しつつ、公平かつ効率的な保険給付を行う必要性に鑑みその要する費用のうち一 部を保険給付の対象としないものとする療養として厚生労働大臣が定めるもの（「一部保険外療養」 という。）を創設。（令和９年３月施行を想定） ○ 特別の料金の対象となる医薬品の範囲・特別の料金の設定 対象医薬品の範囲：77成分（1,042品目） 主な対応症状は、鼻炎、胃痛・胸やけ、便秘、解熱・痛み止め、風邪症状全般、腰痛・肩こり、みずむし、口 内炎、皮膚のかゆみ・乾燥肌 等。 技術料 薬剤料 特別の料金：対象薬剤の薬剤費の１/４ 特 別 の 料 定率負担 自己負担 金 薬剤料の４分の１ ○ 配慮が必要な者 こども、がん患者や難病患者など配慮が必要な慢性疾患を抱えている方、低所得者、入院患者、医師が対象医薬 品の長期使用等が医療上必要と考える方等に対する配慮を検討。 ※上記の事項については、告示事項。 ※選定療養に係る「特別の料金」には別途消費税がかかっている。 ※上記の事項に係る厚生労働大臣の定めの在り方等について検討し、その結果に基づいて所要の措置を講ずるものとする検討規定を法附則で規定。 6 ※品目は令和8年8月1日時点 別途の負担の対象となる医療用医薬品の成分一覧（77成分） OTC医薬品と成分・投与経路が同一で、一日最大用量が異ならない医療用医薬品を機械的に選定。 No 有効成分 用途 36 精製水 溶解剤 No 有効成分 用途 37 炭酸水素ナトリウム 胃腸薬 1アシクロビル 抗ウイルス薬 38 沈降炭酸カルシウム・コレカルシフェロール・炭酸マグネシウム カルシウム配合剤 2アシタザノラスト水和物 抗アレルギー薬 39 チンク油 消炎薬 3アスコルビン酸 ビタミン剤 40 デキサメタゾン ステロイド 4アンモニア水 鎮痛鎮痒収斂消炎剤 41 テルビナフィン塩酸塩 抗真菌薬 5イソコナゾール硝酸塩 抗真菌薬 42 トコフェロール酢酸エステル ビタミン剤 6イソプロパノール 殺菌消毒剤 43 トリアムシノロンアセトニド 口内炎・舌炎薬 7イトプリド塩酸塩 胃薬 44 尿素 皮膚軟化剤 8イブプロフェン 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs） 45 白色ワセリン 軟膏基剤 9イブプロフェンピコノール 非ステロイド系消炎鎮痛剤 46 ハチミツ 矯味剤 10インドメタシン 鎮痛消炎剤 47 ピコスルファートナトリウム水和物 緩下剤 48 ビサコジル 便秘薬 11エタノール 殺菌消毒剤 49 ビダラビン 抗ウイルス薬 12エピナスチン塩酸塩 抗アレルギー薬 50 ヒドロコルチゾン酪酸エステル ステロイド 13Ｌ－カルボシステイン 去痰薬 51 フェキソフェナジン塩酸塩 抗アレルギー薬 14塩酸テトラヒドロゾリン・プレドニゾロン 点鼻用血管収縮剤 52 フェキソフェナジン塩酸塩・塩酸プソイドエフェドリン 抗アレルギー薬 15オキシコナゾール硝酸塩 抗真菌薬 53 フェルビナク 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs） 16オキシテトラサイクリン塩酸塩・ヒドロコルチゾン 抗生物質・副腎皮質ホルモン配合剤 54 ブテナフィン塩酸塩 抗真菌薬 17オキシドール 殺菌消毒剤 55 複方ヨード・グリセリン 口腔用殺菌消毒剤 18オリブ油 皮膚保護剤 56 ブドウ酒 滋養強壮薬 19希ヨードチンキ 殺菌消毒剤 57 フラボキサート塩酸塩 頻尿・残尿感薬 20クロトリマゾール 抗真菌薬 58 フルチカゾンプロピオン酸エステル ステロイド 21クロラムフェニコール 抗生物質 59 プレドニゾロン吉草酸エステル酢酸エステル ステロイド クロラムフェニコール・フラジオマイシン硫酸塩・プ 60 ベタメタゾン吉草酸エステル ステロイド 22 抗生物質 レドニゾロン 61 ベタメタゾン吉草酸エステル・フラジオマイシン硫酸塩 ステロイド 23クロルヘキシジングルコン酸塩 殺菌消毒剤 62 ヘパリン類似物質 血行促進・皮膚保湿剤 24ケトチフェンフマル酸塩 抗アレルギー薬 63 ベポタスチンベシル酸塩 抗アレルギー薬 サリチルアミド・アセトアミノフェン・無水カフェイ 64 ペミロラストカリウム 抗アレルギー薬 25 総合感冒剤 ン・プロメタジンメチレンジサリチル酸塩 65 ベルベリン塩化物水和物・ゲンノショウコエキス 止瀉剤 26サリチル酸 寄生性皮膚疾患剤 66 ベンザルコニウム塩化物 殺菌消毒剤 27サリチル酸メチル・dl-カンフル・トウガラシエキス 鎮痛消炎剤 67 ホウ砂 眼科用剤 28サリチル酸メチル・l-メントール・dl-カンフル 鎮痛消炎剤 68 ホウ酸 眼洗浄・消毒薬 サリチル酸メチル・l-メントール・dl-カンフル・グリ 69 ポビドンヨード 殺菌消毒剤 29 鎮痛消炎剤 チルレチン酸 70 マルツエキス 乳幼児用便秘薬 30酸化マグネシウム 制酸・緩下剤 71 ミコナゾール硝酸塩 抗真菌薬 31酸化亜鉛 収れん・消炎・保護剤 72 無水エタノール 殺菌消毒剤 32次亜塩素酸ナトリウム 殺菌消毒剤 73 モメタゾンフランカルボン酸エステル水和物 アレルギー性鼻炎治療薬 33ジクロフェナクナトリウム 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs） 74 ヨウ素 殺菌消毒剤 34消毒用エタノール 殺菌消毒剤 75 ラメルテオン 睡眠導入剤 35静脈血管叢エキス 痔治療薬 76 ロキソプロフェンナトリウム水和物 解熱消炎鎮痛剤 77 ロラタジン 抗アレルギー薬 ※ 令和8年8月1日時点 7 ※ 令和7年12月25日に医療保険部会で公表した成分一覧から、薬価収載される医薬品の入れ替え、OTC医薬品の販売状況を踏まえポリエンホスファチジルコリンを削除、ラメルテオンを追加している。 関係条文 〇健康保険法等の一部を改正する法律（令和８年法律第31号）による改正後の健康保険法（大正11年法律第70号） （療養の給付） 第63条 （略） ２ 次に掲げる療養に係る給付は、前項の給付に含まれないものとする。 一～五 （略） 六 要指導医薬品（医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和三十五年法律第百四十五号）第四条第五項第三号に規定する要 指導医薬品をいう。）又は一般用医薬品（同項第四号に規定する一般用医薬品をいう。）との代替性が特に高い薬剤を用いた療養その他の適正な医療の提 供を確保しつつ、公平かつ効率的な保険給付を行う必要性に鑑みその要する費用のうち一部を保険給付の対象としないものとする療養として厚生労働大臣 が定めるもの（以下「一部保険外療養」という。） ３～7 （略） ８ 厚生労働大臣は、第二項第六号の定めをするに当たっては、所得の状況、病状の程度、治療の内容その他の療養を受ける者の事情を踏まえた療養となるよう 配慮するものとする。 （保険外併用療養費） 第86条 （略） ２ （略） ３ 一部保険外療養を受けた場合（当該一部保険外療養と併せて評価療養、患者申出療養又は選定療養を受けた場合を含む。）における保険外併用療養費の額は、 第一号に掲げる額から第二号に掲げる額を控除した額（当該療養に食事療養が含まれるときは当該控除した額及び前項第二号に掲げる額の合算額、当該療養に 生活療養が含まれるときは当該控除した額及び同項第三号に掲げる額の合算額）とする。 一 イに掲げる額からロに掲げる額を控除した額 イ 当該療養（食事療養及び生活療養を除く。）につき第七十六条第二項の定めを勘案して厚生労働大臣が定めるところにより算定した費用の額（その額が 現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額） ロ 医療費の動向及び医療保険の財政状況並びに療養を受ける者の事情その他の事項を考慮して保険給付の対象としない費用として厚生労働大臣が定めると ころにより算定した額 二 前号に掲げる額に第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額（療養の給付に係る同項の一部負担金について 第七十五条の二第一項各号の措置が採られるべきときは、当該措置が採られたものとした場合の額） ４～６ （略） 8 関係条文② 〇保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号） （一部負担金等の受領） 第５条 保険医療機関は、被保険者又は被保険者であつた者については法第七十四条の規定による一部負担金、法第八十五条に規定する食事療養標準負担額（同条第 二項の規定により算定した費用の額が標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「食事療養標準負担額」という。）、法第八十五条の二に規定 する生活療養標準負担額（同条第二項の規定により算定した費用の額が生活療養標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「生活療養標準負担 額」という。）又は法第八十六条の規定による療養（法第六十三条第二項第一号に規定する食事療養（以下「食事療養」という。）及び同項第二号に規定する生活 療養（以下「生活療養」という。）を除く。）についての費用の額に法第七十四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額 （食事療養を行つた場合においては食事療養標準負担額を加えた額とし、生活療養を行つた場合においては生活療養標準負担額を加えた額とする。）の支払を、被 扶養者については法第七十六条第二項、第八十五条第二項、第八十五条の二第二項又は第八十六条第二項第一号の費用の額の算定の例により算定された費用の額か ら法第百十条の規定による家族療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払を受けるものとする。 ２ 保険医療機関は、食事療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十五条第二項又は第百十条第三項の規定により算定した費用の額を超える金額 の支払を、生活療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十五条の二第二項又は第百十条第三項の規定により算定した費用の額を超える金額の支 払を、法第六十三条第二項第三号に規定する評価療養（以下「評価療養」という。）、同項第四号に規定する患者申出療養（以下「患者申出療養」という。）又は 同項第五号に規定する選定療養（以下「選定療養」という。）に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十六条第二項又は第百十条第三項の規定によ り算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。ただし、厚生労働大臣が定める療養に関しては、厚生労働大臣が定める額の支払を受けるものとす る。 ３ （略） （保険外併用療養費に係る療養の基準等） 第５条の４ 保険医療機関は、評価療養、患者申出療養又は選定療養に関して第五条第二項又は第三項第二号の規定による支払を受けようとする場合において、当該 療養を行うに当たり、その種類及び内容に応じて厚生労働大臣の定める基準に従わなければならないほか、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明 を行い、その同意を得なければならない。 ２ 保険医療機関は、その病院又は診療所の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。 ３ 保険医療機関は、原則として、前項の療養の内容及び費用に関する事項をウェブサイトに掲載しなければならない。 （処方箋の交付） 第23条 保険医は、処方箋を交付する場合には、様式第二号若しくは第二号の二又はこれらに準ずる様式の処方箋に必要な事項を記載しなければならない。 ２ 保険医は、リフィル処方箋を交付する場合には、様式第二号又はこれに準ずる様式の処方箋にその旨及び当該リフィル処方箋の使用回数の上限を記載し なければならない。 ３ 保険医は、その交付した処方箋に関し、保険薬剤師から疑義の照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。 9 関係条文③ 〇保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則担当規則（昭和32年厚生省令第16号） （患者負担金の受領） 第４条 保険薬局は、被保険者又は被保険者であつた者については法第七十四条の規定による一部負担金並びに法第八十六条の規定による療養についての費用の額に法第七十 四条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額の支払を、被扶養者については法第七十六条第二項又は第八十六条第二項第一号の費用の 額の算定の例により算定された費用の額から法第百十条の規定による家族療養費として支給される額（同条第二項第一号に規定する額に限る。）に相当する額を控除した額 の支払を受けるものとする。 ２ 保険薬局は、法第六十三条第二項第三号に規定する評価療養（以下「評価療養」という。）、同項第四号に規定する患者申出療養（以下「患者申出療養」という。）又は 同項第五号に規定する選定療養（以下「選定療養」という。）に関し、当該療養に要する費用の範囲内において、法第八十六条第二項又は第百十条第三項の規定により算定 した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。ただし、厚生労働大臣が定める療養に関しては、厚生労働大臣が定める額の支払を受けるものとする。 （保険外併用療養費に係る療養の基準等） 第４条の３ 保険薬局は、評価療養、患者申出療養又は選定療養に関して第四条第二項の規定による支払を受けようとする場合において、当該療養を行うに当たり、その種類 及び内容に応じて厚生労働大臣の定める基準に従わなければならないほか、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。 ２ 保険薬局は、その薬局内の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。 ３ 保険薬局は、原則として、前項の療養の内容及び費用に関する事項をウェブサイトに掲載しなければならない。 〇高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（昭和58年厚生省告示第14号） （一部負担金の受領等） 第５条 （略） ２ 保険医療機関は、法第六十四条第二項第一号に規定する食事療養（以下「食事療養」という。）に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第七十四条第二項の規 定により算定した費用の額を超える金額の支払を、法第六十四条第二項第二号に規定する生活療養（以下「生活療養」という。）に関し、当該療養に要する費用の範囲内に おいて法第七十五条第二項の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を、法第六十四条第二項第三号に規定する評価療養（以下「評価療養」という。）、同項第四 号に規定する患者申出療養（以下「患者申出療養」という。）又は同項第五号に規定する選定療養（以下「選定療養」という。）に関し、当該療養に要する費用の範囲内に おいて法第七十六条第二項に規定する保険外併用療養費算定額を超える金額の支払を受けることができる。ただし、厚生労働大臣が定める療養に関しては、厚生労働大臣が 定める額の支払を受けるものとする。 ３・４ （略） （保険外併用療養費に係る療養の基準等） 第５条の４ 保険医療機関は、評価療養、患者申出療養又は選定療養に関して第五条第二項又は第三項第二号の規定による支払を受けようとする場合において、当該療養を行 うに当たり、その種類及び内容に応じて厚生労働大臣の定める基準に従うほか、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければなら ない。 ２ 保険医療機関は、その病院又は診療所の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。 ３ 保険医療機関は、原則として、前項の療養の内容及び費用に関する事項をウェブサイトに掲載しなければならない。 10 関係条文④ 〇保険外併用療養費に係る療養についての費用の額の算定方法（平成18年厚生労働省告示第496号） 健康保険法等の一部を改正する法律（平成十八年法律第八十三号）の施行に伴い、保険外併用療養費に係る療養についての費用の額の算定方法を次のように定め、 平成十八年十月一日から適用し、特定療養費に係る療養についての費用の額の算定方法（平成十八年厚生労働省告示第百一号）は平成十八年九月三十日限り廃止す る。ただし、同日以前に行われた療養に要する費用の額の算定については、なお従前の例によることとする。健康保険法（大正十一年法律第七十号）第八十六条第 一項に規定する療養（同法第六十三条第二項第一号に規定する食事療養及び同項第二号に規定する生活療養を除く。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和 五十七年法律第八十号）第七十六条第一項に規定する療養（同法第六十四条第二項第一号に規定する食事療養及び同項第二号に規定する生活療養を除く。）につい ての費用の額の算定については、診療報酬の算定方法（平成二十年厚生労働省告示第五十九号）の例による。この場合において、別表第一の上欄に掲げる療養を 行った場合にあっては同表の下欄に掲げる療養を行ったものとみなして、別表第二の上欄に掲げる療養を行った場合にあっては同表の下欄に掲げる点数を用いて、 それぞれ算定するものとする。 別表第一・第二 （略） 〇厚生労働大臣の定める評価療養、患者申出療養及び選定療養（平成18年厚生労働省告示第495号） 第１条 健康保険法（大正十一年法律第七十号）第六十三条第二項第三号及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和五十七年法律第八十号。以下「高齢者医療確保 法」という。）第六十四条第二項第三号に規定する評価療養は、次の各号に掲げるものとする。 一 別に厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院又は診療所において行われるものに限る。） 二 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和三十五年法律第百四十五号。以下「医薬品医療機器等法」という。）第二条第十七 項に規定する治験（人体に直接使用される薬物に係るものに限る。）に係る診療 三～八 （略） 第１条の２ 健康保険法第六十三条第二項第四号及び高齢者医療確保法第六十四条第二項第四号に規定する患者申出療養は、別に厚生労働大臣が定める患者申出療養 （別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院又は診療所であって、当該療養を適切に実施できるものとして厚生労働大臣に個別に認められたものにおいて 行われるものに限る。）とする。 第２条 健康保険法第六十三条第二項第五号及び高齢者医療確保法第六十四条第二項第五号に規定する選定療養は、次の各号に掲げるものとする。 一 特別の療養環境の提供 二 予約に基づく診察 三～十五 （略） 11