資料２ 医療保険制度改革について

令和６年11月28日 第187回社会保障審議会医療保険部会 資料２ 2021年4月1日 医療保険制度改革について 厚生労働省 保険局 医療保険部会 におけるご意見① （2024年11月21日開催） （文責：事務局） ⚫ 高額療養費の在り方について、少なくとも高額療養費は、今の医療保険制度において被保険者の負担軽減に大きく貢献して いるのは紛れもない事実。一方で、高額薬剤等が登場することによって医療費が高額化して、医療保険財政を圧迫しているの も事実。健保組合のデータでは、高額療養費の支給総額というのは令和元年度から５年度までの４年間で２割以上増えて600 億円以上増加。中でも1000万円以上のいわゆる高額レセプトについては、この４年間で約３倍という増加が見込まれており、 これらの給付のための保険料負担も増加。そういう面で、高齢者医療費に対する拠出金と合わせて、非常に現役世代の負担増 につながっている。 こういった点を踏まえれば、全世代型社会保障構築に向けて、年齢ではなく負担能力に応じた負担、また、保険料負担軽減 の観点から高額療養費についても見直しを行う時期に来ていると理解。高額療養費の見直しについては賛成。施行時期につい ては、保険者のシステム改修に係る期間等には十分御留意いただきたい。 ⚫ 高額療養費の在り方については、全世代型社会保障の実現に向け、また、被保険者の保険料負担の軽減を図る観点からも、 社会経済情勢の変化を踏まえて負担能力に応じた負担となるように見直していくべき。ただし、セーフティネットとしての大 変すばらしい役割があることを踏まえたきめ細かな見直しが必要。また、その際には国民にご理解いただけるよう、丁寧な周 知・説明を行っていただきたい。 ⚫ 高額療養費については、被保険者の保険料負担の軽減や負担能力に応じた負担の観点で見直しを行うとされているが、検討 に当たっては必要な医療への受診抑制につながることがないよう、特に低所得者に十分配慮した制度となるようお願いしたい。 なお、施行時期について、被保険者等への周知や保険者のシステム改修に要する期間が十分に確保できるよう配慮していただ く必要がある。 ⚫ 全世代型社会保障構築会議で言われている全世代で能力に応じて支え合うという観点で、この改革工程に基づいて着実に進 めていただきたい。今回の高額療養費の見直しに関する案につきましても賛同。 年齢にかかわらずという観点から言うと、70歳以上に別途定められている外来上限特例につきましても見直しが必要ではな いかと考えるし、また、その観点では、例えば能力ついて、金融資産をどうやって把握して負担能力を測っていくかとか、医 療・介護の３割負担の判断基準とか、こういうことについてもしっかりと前に進めていただきたい。 1 医療保険部会 におけるご意見② （2024年11月21日開催） （文責：事務局） ⚫ 公的医療保険は負担能力に応じた保険料を負担する一方、受けられる医療サービスは所得の多寡にかかわらず同じというも の。このような仕組みの中で、自己負担上限額についても負担能力に応じた負担を強めるということが、一定以上の収入があ る被保険者にとって社会保険に強制加入していることへの納得感を欠くことにつながってはならない。 高額療養費制度は、医療費の家計負担が重くならないように医療費の一部を負担するもの。そうしたことから、自己負担の 水準に関してどれほどの負担原則を強めるのかという検討に当たっては、年代や年収別などの利用の実態や考えられる影響を 分析し資料でも示していただきたい。 その上で、国民や患者の不安、家計への過度な負担増、経済力による受診控えにつながらないよう、給付と負担の関係も踏 まえて慎重かつ丁寧な検討が必要。 ⚫ 本件は改革工程に基づき、社会保障制度の持続可能性を高めるために行われるものと認識しており、その方向性についても 理解。他方、保険はいざというときのセーフティネットであり、大きなリスクに備えるもの。負担限度額の引き上げによって 患者の健康状態に影響は出ないのか、医療・介護保険財政にどれだけの影響があるのかといった多角的な視点が必要。改革に 当たって必要なことは現役世代にしわ寄せが及ばないようにすること。 ⚫ 高額療養費制度は、高額な医療費おいて自己負担３割を軽減するという意味で、患者にとっては非常に有効な制度だと理解。 しかし、非常に高額な薬剤の採用が相次いでいるため、医療費がもの凄くはね上がってきている実態。その中で、高額療養費 をどのように考えるかという方向性は賛成だが、負担能力に応じた負担に関して、どれくらい変化させるのかという具体的な シミュレーションをきちんと示していただきたい。高額療養費の見直しは、医療財政を非常に危険な状況にさせている高額医 薬品がどんどん登場してきている状況なのでやむを得ない。 ⚫ 高額療養費制度の見直しについて、高額薬剤の登場や医療技術の進歩に応じて高額な診療が伸びているのは事実と言われて おり、財政も厳しい状況であることは十分認識。一方、高額療養費制度は、いわゆる医療におけるセーフティネットの役割を 果たしているため、全ての人が必要な医療を適切に受けられるという機能をしっかり果たせるような形で見直しがなされるよ う、十分な議論をする必要がある。 2 医療保険部会 におけるご意見③ （2024年11月21日開催） （文責：事務局） ⚫ 制度見直しについて、医療財政上の必要性は理解するが、高額療養費制度は治療を根本的に助けている部分が大きくある。 もし見直しをするのであれば、制度の変更により高額な薬剤による治療を躊躇することにつながらないよう配慮が必要である。 ⚫ 医療保険制度改革における高額療養費の在り方について、国民皆保険制度を持続していく観点から、負担能力に応じた負担 を求めていることは重要。 ８月30日に医療保険部会で後期高齢者医療の窓口負担割合の見直しの影響に関して報告があったが、この資料の中で歯科疾 患は制度改正直後に外来利用率の影響を受けているデータが示されており、今回の議論においても患者の受診控えを惹起する ことがないように制度設計をよろしくお願いしたい。 ⚫ 医療制度関係の議論になると自己負担が増えるというニュース等も多く、心配されている方も多くいるかと思う。特に高齢 者はそうした状況にある方が多い。例えば、この先、年金などの限られた収入しかないのに、医療にかかる必要があり、その 医療の負担が大きくなって自分たちの暮らしは大丈夫だろうかと非常に気にされている方も多いと思う。 そうした意味では、適切な改革、丁寧な説明、そして、長期を見越した健康の増進や健康の維持ということも啓発していく 必要。そのためには予防というのがとても肝心。若い世代から健康リテラシーの教育や啓発、そして、自己管理をすることで 健康を維持して大きな病気になることが減るようにしていくことがいかに大切かということを啓発すべきだし、これらのこと は病になってからでは間に合わないので、ぜひ若い時期から啓発をしていくべき。医療財政が大きな課題となって久しいが、 これを長期的にも解決する大きな下支えになる。 一方では、負担能力に応じた対応も欠かせない。今の区分をより細かくするとか、あるいはより詳細な分析もされると思う が、そうしたことをぜひ的確に丁寧にやっていただきたい。一方、退職などで年度をまたぐことによって収入が変わる方がい る。前年度の収入をベースに課税ベースが決まるので、そのときに一時的に負担感が増える。こうしたことへの配慮をどうす るかということも検討が必要。 家計に対する医療費の自己負担が過重なものとならないようにという高額療養費制度の趣旨はとても大切なので、この理念 を踏まえつつ今後の改革や改善をぜひ的確にお願いをしたい。また、国民への分かりやすい説明もお願いしたい。 3 医療保険部会 におけるご意見④ （2024年11月21日開催） （文責：事務局） ⚫ 医療保険では、保険料において上下限がある関係で応能負担が原則だが、多少応益的な要素も入っている。そこに加えて給 付面では、高額療養費は本来病気になった人とならない人との間の水平的な所得再分配だと思うが、そこに応能要素が入ると いうことで、垂直的所得再分配という面もあるという、非常にいろいろなことがミックスされたのが今の状態。そういう点か ら言うと、受益に着目した限度額ということから言えば、医療費が増大すればその伸びに応じて見直すということは必要なこ と。 その一方、応能負担ということで、今回あるような負担能力に応じてということも徹底することも一つだが、そうなると、 年齢に関係なくということになる。それぞれの基準の部分に該当する方たちの割合が制度とか年齢によって違っているので、 特に高齢者に低所得層が多いといったような実態をどう考えるかということが重要ではないか。 ⚫ 年齢ではなくて負担能力に応じた高額療養費の負担上限額の設定や所得区分の細分化は非常に妥当。また、インフレへの対 応のため上限を上げることもやむを得ない部分がある。一方で、医療保険というのは本来ネガティブな健康へのショック、運 悪く非常に高額な医療費が必要になった方のリスクを軽減するという役割が最も重要なので、高額療養費の負担上限を上げる ことより、例えば選定療養費によって医学的に絶対的に必要不可欠ではない部分の自己負担を増やす、または医療の標準化な どのルールづくりによって健康の改善に特に必要な部分に医療費が使われるようにしていくという効率化が非常に求められる。 また、高額療養費が医療利用など家計にどう影響を与えるのかに関してあまり実証分析がない。例えば、自己負担割合が変 化したときの影響は、誰がどういう負担割合なのかが分かるので分析しやすいが、高額療養費の負担限度額は所得や年齢に よって決まっているので、誰がどういう上限になっているかということがデータから分からないことが多い。高額療養費がど ういう影響を与えているか、例えば、高額療養費を超えた途端に、幾ら余計にかかっても自己負担が増えないので、急に医療 利用が増えるということが起きているのか、いないのか。高額療養費の上限が上がると家計にどういう影響があるのか。負担 増による医療利用の低下が起きるのか。そのようなことがよく分かっていない状況なので、そういうことが分かるようなデー タを研究者が使えるようになっていくことが今後非常に重要。 4 令和６年11月21日 資料２ 第186回社会保障審議会 高額療養費と実効給付率の推移 医療保険部会 高額療養費の支給金額・支給件数 高額療養費と国民医療費の伸び（H27を100とした場合） （万件） （兆円） 金額 件数（右軸） 120 3.0 6,500 6,198 高額療養費 国民医療費 115 114 6,056 6,000 110 107 2.5 105 2.85 5,500 100 2.49 95 2.0 5,000 90 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 （出典）厚生労働省「医療保険に関する基礎資料集」 （出典）厚生労働省「医療保険に関する基礎資料」「国民医療費」 （円） 高額療養費の１件当たり支給金額 実効給付率 87% 50,000 45,923 86% 85.46% 45,000 84.84% 85% 41,090 40,000 84% 83% 35,000 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 （出典）厚生労働省「医療保険に関する基礎資料集」 （出典）厚生労働省「医療保険に関する基礎資料集」 5 高額療養費の支給実績（令和３年度） 合計 うち多数回該当分 ※１ 件数 （万件） 485 36 協会 金額 （億円） 5,813 121 （一般） １件当金額 （円） 119,962 33,431 件数 （万件） 259 29 組合健保 金額 （億円） 3,103 138 １件当金額 （円） 119,821 46,905 件数 （万件） 73 共済組合 金額 （億円） 842 ※２ １件当金額 （円） 115,124 件数 （万件） 1,975 305 市町村国保 金額 （億円） 11,151 2,071 １件当金額 （円） 56,470 67,841 件数 （万件） 3,363 後期 金額 （億円） 7,126 ※２ １件当金額 （円） 21,189 （出典）厚生労働省「医療保険に関する基礎資料」、「国民健康保険事業年報」 ※１ 多数回該当分については、協会（一般）及び組合健保については現金給付分。 6 ※２共済組合及び後期高齢者医療制度については、多数回該当分の実績は把握していない。 高額療養費の推移 （出典） 厚生労働省「医療保険に関する基礎資料」 協会（一般） 組合健保 共済組合 市町村国保 後期高齢者医療制度期 現物給付 現金給付 計 現物給付 現金給付 計 現物給付 現金給付 計 現物給付 現金給付 計 現物給付 現金給付 計 平成24年度 2,465,150 674,103 3,139,253 1,359,398 679,147 2,038,545 396,379 234,325 630,704 9,902,356 4,883,172 14,785,528 11,127,261 19,550,973 30,678,234 25 2,639,110 596,590 3,235,700 1,434,832 644,956 2,079,788 423,856 236,046 659,902 10,405,723 5,032,994 15,438,717 11,904,148 20,349,304 32,253,452 支 26 2,825,781 606,750 3,432,531 1,505,137 645,309 2,150,446 434,369 229,547 663,916 10,787,188 5,410,795 16,197,983 12,435,783 21,055,165 33,490,948 給 27 3,148,647 584,048 3,732,695 1,605,927 702,758 2,308,685 446,414 242,395 688,809 11,277,925 6,438,795 17,716,720 13,178,179 22,501,833 35,680,012 件 28 3,262,116 727,106 3,989,222 1,633,772 703,016 2,336,788 444,671 233,982 678,653 11,101,213 7,057,673 18,158,886 13,553,994 22,092,293 35,646,287 数 29 3,423,431 789,211 4,212,642 1,695,494 711,757 2,407,251 451,514 233,275 684,789 10,674,801 7,860,485 18,535,286 13,411,567 22,142,706 35,554,273 （ 30 3,504,348 808,170 4,312,518 1,711,587 707,296 2,418,883 451,617 224,922 676,539 10,044,305 8,456,566 18,500,871 12,715,280 20,611,614 33,326,894 件 令和元年度 3,717,933 858,811 4,576,744 1,746,874 697,935 2,444,809 467,363 375,261 842,624 9,838,523 9,200,509 19,039,032 12,940,159 20,641,207 33,581,366 ） ２ 3,724,131 955,757 4,679,888 1,730,205 705,044 2,435,249 459,106 235,138 694,244 9,719,967 9,166,778 18,886,745 12,974,286 19,720,860 32,695,146 ３ 3,947,471 898,081 4,845,552 1,848,079 741,969 2,590,048 486,429 244,997 731,426 10,067,083 9,680,063 19,747,146 13,453,919 20,176,552 33,630,471 平成24年度 297,344 42,268 339,612 172,464 43,452 215,916 51,294 14,605 65,899 848,186 131,353 979,539 396,765 124,807 521,572 支 25 317,207 34,894 352,101 181,233 39,007 220,240 55,228 13,047 68,276 879,561 120,591 1,000,153 418,358 124,542 542,900 給 26 339,032 34,181 373,214 189,995 37,288 227,283 56,755 12,077 68,832 905,588 115,612 1,021,200 438,210 127,117 565,327 金 27 395,904 31,969 427,872 210,679 37,189 247,867 59,157 11,721 70,878 974,792 119,810 1,094,602 474,557 133,211 607,768 額 28 414,455 34,214 448,670 218,279 35,858 254,137 60,890 10,864 71,754 1,000,696 115,893 1,116,589 492,924 133,073 625,998 （ 29 440,257 34,206 474,463 226,971 34,954 261,925 61,179 10,424 71,603 971,038 113,848 1,084,886 499,992 143,172 643,164 百 30 463,373 33,118 496,491 239,146 35,328 274,474 63,671 10,145 73,815 962,675 118,943 1,081,618 493,388 147,520 640,907 万 令和元年度 501,473 34,456 535,929 250,001 35,154 285,154 66,424 10,192 76,616 964,085 124,296 1,088,381 515,903 161,599 677,502 円 ） ２ 511,242 36,618 547,861 253,067 35,368 288,435 68,416 10,290 78,706 954,599 122,164 1,076,763 526,186 156,485 682,670 3 547,839 33,441 581,280 273,802 36,541 310,343 73,725 10,480 84,205 991,570 123,553 1,115,123 555,028 157,562 712,590 平成24年度 120,619 62,702 108,182 126,868 63,981 105,917 129,405 62,328 104,484 85,655 26,899 66,250 35,657 6,384 17,001 １ 25 120,195 58,489 108,817 126,310 60,480 105,895 130,300 55,275 103,464 84,527 23,960 64,782 35,144 6,120 16,832 件 26 119,978 56,335 108,728 126,231 57,783 105,691 130,660 52,612 103,676 83,950 21,367 63,045 35,238 6,037 16,880 当 27 125,738 54,736 114,628 131,188 52,918 107,363 132,516 48,354 102,899 86,434 18,607 61,784 36,011 5,920 17,034 た 28 127,051 47,056 112,470 133,604 51,006 108,755 136,932 46,432 105,730 90,143 16,421 61,490 36,367 6,024 17,561 り 29 128,601 43,342 112,628 133,867 49,109 108,807 135,497 44,687 104,562 90,965 14,484 58,531 37,281 6,466 18,090 金 30 132,228 40,979 115,128 139,722 49,949 113,471 140,983 45,104 109,107 95,843 14,065 58,463 38,803 7,157 19,231 額 （ 令和元年度 134,879 40,121 117,098 143,113 50,368 116,637 142,125 27,159 90,925 97,991 13,510 57,166 39,868 7,829 20,175 円 ２ 137,278 38,313 117,067 146,264 50,164 118,442 149,019 43,761 113,369 98,210 13,327 57,012 40,556 7,935 20,880 ） 7 ３ 138,782 37,236 119,962 148,155 49,248 119,821 151,563 42,776 115,124 98,496 12,764 56,470 41,254 7,809 21,189 健保組合における1,000万円以上高額レセプトの件数の推移 （件） 2,500 2,156 2,000 1,792 1,517 1,500 1,365 1,000 851 728 532 484 500 361 336 300 254 174 179 0 H22 H23 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 R4 R5 1,000万円以上 1,500万円以上 2,000万円以上 3,000万円以上 （出典）健康保険組合連合会「高額レセプト上位の概要」 8 外来の受診動向 ⚫ 外来診療を受けた者のうち受診月数が２月以下だったのは、被用者保険及び国民健康保険では約３割であるのに対 し、後期高齢者医療は１割。 ⚫ 後期高齢者医療では、外来受診者のうち約４割の者が毎月診療を受けている。 年間で外来受診した患者の割合 受診ありの者の受診月数 11か月 12か月 3.8%3.2% 後期高齢者医療 国民健康保険 受診なし 後期高齢者医療 11.2% 40.6% 5% 受診 なし 20% 国民健康保険 15.6% 10.4% 6.2% 16.4% 受診 受診 あり あり 95% 80% 組合健保 17.7% 14.0% 協会（一般） 組合健保 4.1% 6.7% 受診 受診 なし なし 協会（一般） 18.6% 14.0% 20% 19% 受診 受診 １か月 ２か月 4.2% 7.7% あり あり 80% 81% 0% 20% 40% 60% 80% 100% １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 （出典）医療給付費実態調査（令和４年度） （注）１．集計対象は、協会（一般）、組合健保、国民健康保険及び後期高齢者医療の加入者である。 ２．同一医療保険制度内の同一の者に係るレセプトを合計し、個人単位のデータにして集計(「名寄せ」)したものから、令和４年度において１年間の うち外来を受診したことのある月の数を集計したもの。 9 ３．加入者数は、データの提出のあった保険者の加入者数の合計である。 外来特例に該当する患者の割合 外来の月額上限（月間1.8万円または８千円）に該当する患者の割合※ 70～74歳 75歳以上 該当なし 該当あり 該当なし 該当あり 一般 72.2% 27.8% 月額上限 一般 82.1% 17.9% （窓口２割） 月額上限 18,000円 18,000円 一般 91.8% 8.2% （窓口１割） 低Ⅱ 46.1% 53.9% 月額上限 低Ⅱ 66.6% 33.4% 月額上限 8,000円 低Ⅰ 46.2% 53.8% 8,000円 低Ⅰ 66.6% 33.4% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% （※）外来の月額上限に該当する患者の割合は、 １年間に1回以上外来特例に該当する者の患者数に占める割合を示している。 外来の年間上限（年間14.4万円）に該当する患者の割合 該当なし 該当あり 70～74歳 75歳以上 該当なし 該当あり 一般 93.7% 6.3% （窓口２割） 一般 97.8% 2.2% 一般 98.6% 1.4% （窓口１割） 0% 20% 40% 60% 80% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% （出典）令和４年度医療給付実態調査のレセプトデータを基に保険局調査課において推計 10 （注）いずれも患者数に占める割合。一般（窓口２割負担）については、年間を通じて2割負担であって窓口負担引き上げに伴う外来の配慮措置がない場合として推計。 後期高齢者医療制度における受診率、一人当たり診療費の推移 受診率 一人当たり診療費 19.5 100 19.08 19.07 19.11 19.14 19.14 18.98 18.89 98 19.0 18.76 96 18.37 18.5 93.6 93.7 94 92.9 18.0 92.5 92.2 91.9 17.97 91.6 91.7 （ 92 （ 17.5 万 90.4 90.4 件 円 ／ 90 ／ 人 17.0 人 ） ） 88 16.5 86 16.0 84 15.5 82 15.0 80 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 H24 H25 H26 H27 H28 H29 H30 R1 R2 R3 （出典）厚生労働省保険局「医療保険に関する基礎資料」 ※受診率は、件数を加入者数で除したものであり、件数は医科入院、医科入院外、歯科についての合計である。 11 ※一人当たり診療費は、医科入院、医科入院外、歯科、調剤、入院時食事・生活療養費についての診療費の合計額（保険給付費、患者負担額及び公費負担額を含む）であり、療養費は含まない。 年齢による医療費と負担額の違い（令和３年度） 一般的に、年齢が高いほど平均的な医療費は高くなります。一方で、保険料の負担額は現役世代の間が比較的高くなります。 内 訳 自 保 己 険 負 料 担 21 .2.1 1 24 .1.1 2 27 .5.4 2 29 .8.9 3 31 .1.6 3 33 .5.8 3 45 .1.6 3 56 .1.4 3 65 .3.1 2 74 .6.2 1 85 .6.8 1 72 .2.2 68 .5.5 77 .4.7 87 .1.1 86 .4.7 85 .2.7 74 .7.4 令和６年６月21日 資料４ 第179回社会保障審議会 医療保険部会 12 参考資料 医療費の伸び率の要因分解 H22年度 H23年度 H24年度 H25年度 H26年度 H27年度 H28年度 H29年度 H30年度 R元年度 Ｒ２年度 Ｒ３年度 Ｒ４年度 (2010) (2011) (2012) (2013) (2014) (2015) (2016) (2017) (2018) (2019) (2020) (2021) (2022) 4.0% 医療費の伸び率 ① 3.9% 3.1% 1.6% 2.2% 1.9% 3.8% -0.5% 2.2% 0.8% 2.3% -3.2% 4.8% （注１） 人口増の影響 ② 0.0% -0.2% -0.2% -0.2% -0.2% -0.1% -0.1% -0.2% -0.2% -0.2% -0.3% -0.5% -0.4% 0.9% 高齢化の影響 ③ 1.6% 1.2% 1.4% 1.3% 1.2% 1.0% 1.0% 1.2% 1.1% 1.0% 1.0% 1.1% （注２） 0.1% -1.26% -1.33% -1.19% -0.07% -0.46% -0.9% 診療報酬改定等 ④ 0.004% -0.94% 0.19% （注４） （注５） （注６） （注７） （注８） 消費税対応 1.36% （注３） その他 (①-②-③-④) 2.1% 2.1% 0.4% 1.1% 0.7% 2.9% -0.1% 1.2% 1.1% 1.6% -3.5% 5.1% 4.5% ・医療の高度化 ・患者負担の見直し等 H26.4 70-74歳 制度改正 2割負担 （注９） 注１：医療費の伸び率は、令和３年度までは国民医療費の伸び率、令和４年度は概算医療費（審査支払機関で審査した医療費）の伸び率（上表の斜体字、速報値）であり、医療保険と公費負担医療の合計である。 注２：令和４年度の高齢化の影響は、令和３年度の年齢別１人当たり医療費と令和３年度、４年度の年齢別人口からの推計値である。 注３：平成26年度の「消費税対応」とは、消費税率引上げに伴う医療機関等の課税仕入れにかかるコスト増への対応分を指す。平成26年度における診療報酬改定の改定率は、合計0.10%であった。 注４：平成28年度の改定分-1.33%のうち市場拡大再算定の特例分等は-0.29%、実勢価等改定分で計算すると-1.03%。 なお、「市場拡大再算定の特例分等」とは年間販売額が極めて大きい品目に対する市場拡大再算定の特例の実施等を指す。 注５：平成30年度の改定分-1.19%のうち薬価制度改革分は-0.29%、実勢価等改定分で計算すると-0.9%。 注６：令和元年10月消費税引上げに伴う診療報酬改定（診療報酬+0.41%、薬価改定-0.48%）のうち影響を受ける期間を考慮した値。 注７：令和元年10月消費税引上げに伴う診療報酬改定に係る平年度効果分を含む。 注８：令和３年度の国民医療費を用いて、薬価改定の影響を医療費に対する率へ換算した値。 注９：70-74歳の者の一部負担金割合の予算凍結措置解除（1割→2割）。平成26年4月以降新たに70歳に達した者から2割とし、同年3月までに70歳に達した者は1割に据え置く。 14 令和６年６月21日 資料４ 第179回社会保障審議会 制度別の財政の概要（令和３年度） 医療保険部会 医療保険制度間では、年齢構成による医療費の違いなどによる財政の負担を調整するために、負担を調整する仕組 みとなっています（前期調整額）。また後期高齢者に係る給付費の一部は他の制度も支援金という形で負担していま す（後期支援金）。 協会けんぽ 組合健保 共済組合 市町村国保 後期高齢者 注１ 前期調整額及び後期支援金の拠出側の合計と交付側の金額が一致しないのは、表示されていない他制度（国保組合など）があるため。 15 注２ 「前期調整額」には、退職拠出金も含む。また、市町村国保の後期高齢者支援金に係る前期調整額は、「収入」の「前期調整額」に含めており、「支出」の「後期支援金」には調整前の金額を記載している。 世帯全体収入及び世帯主収入の推移【家計調査】 120 世帯全体収入 116 115 110 107 105 世帯主収入 100 95 90 H27 H28 H29 H30 R１ R２ R３ R４ R５ 出典：総務省「家計調査」 ※平成27年の値を100として計算。 16 全世代型社会保障構築を目指す改革の道筋（改革工程） ◆ 能力に応じて全世代が支えあう「全世代型社会保障」の構築に向け、将来世代も含めた全世代の安心を保障し、社会保障制度の持続 可能性を高めるため、「時間軸」に沿って、今後取り組むべき課題をより具体化・深化させた「改革工程」を取りまとめ。 ◆ ３つの「時間軸」で実施（①来年度（2024年度）に実施する取組、②加速化プランの実施が完了する2028 年度までに実施について 検討する取組、③2040年頃を見据えた、中長期的な課題に対して必要となる取組） ◆ 上記②の取組は、2028 年度までの各年度の予算編成過程において、実施すべき施策を検討・決定 主な改革項目と工程 ※ 2040年頃を見据えた中長期的取組については、省略。 2024年度に実施する取組 2028年度までに検討する取組 （労働市場や雇用の在り方の見直し） （勤労者皆保険の実現に向けた取組） 働き方に中立 •「同一労働同一賃金ガイドライン」等の必 •短時間労働者への被用者保険の適用に関する企業規模要件の撤廃等 的な社会保障 制度等の構築 要な見直しの検討 •フリーランス等の社会保険の適用の在り方の整理 ・年収の壁に対する取組 等 •「多様な正社員」の拡充に向けた取組 等 （生産性の向上、効率的なサービス提供、質の向上） •前期財政調整における報酬調整の導入 •医療DXによる効率化・質の向上 ・生成AI等を用いた医療データの利活用の促進 •後期高齢者負担率の見直し •医療機関、介護施設等の経営情報の更なる見える化 ※上記２項目は法改正実施済み •医療提供体制改革の推進（地域医療構想、かかりつけ医機能が発揮される制度整備） •介護の生産性・質の向上 •介護保険制度改革 •イノベーションの推進、安定供給の確保と薬剤保険給付の在り方の見直し （第１号保険料負担の在り方） •国保の普通調整交付金の医療費勘案等 ・国保の都道府県保険料率水準統一の更なる推進 •介護の生産性・質の向上 •介護保険制度改革（ケアマネジメントに関する給付の在り方、軽度者への生活援助サービス （ロボット・ICT活用、経営の協働化・大規 等に関する給付の在り方） 模化、人員配置基準の柔軟化等） •サービス付き高齢者向け住宅等における介護サービス提供の適正化 医療・介護制 度等の改革 •イノベーションの適切な評価などの更なる •福祉用具貸与のサービスの向上 ・生活保護の医療扶助の適正化等 薬価上の措置を推進するための長期収載品 •障害福祉サービスの地域差の是正 の保険給付の在り方の見直し （能力に応じた全世代の支え合い） •診療報酬改定、介護報酬改定、障害福祉サ •介護保険制度改革（利用者負担（２割負担）の範囲、多床室の室料負担） ービス等報酬改定の実施 •医療・介護保険における金融所得の勘案や金融資産等の取扱い •入院時の食費の基準の見直し等 •医療・介護の3割負担（「現役並み所得」）の適切な判断基準設定等 •生活保護制度の医療扶助の適正化 •障害福祉サービスの公平で効率的な制度の実現 （高齢者の活躍促進や健康寿命の延伸等） •高齢者の活躍促進 ・疾病予防等の取組の推進や健康づくり等 •経済情勢に対応した患者負担等の見直し（高額療養費自己負担限度額の見直し/入院時の食 費の基準の見直し） 等 •重層的支援体制整備事業の更なる促進 •孤独・孤立対策の推進 「地域共生社 会」の実現 •社会保障教育の一層の推進 •身寄りのない高齢者等への支援 等 17 •住まい支援強化に向けた制度改正 等 高額療養費制度の概要 ⚫ 高額療養費制度は、家計に対する医療費の自己負担が過重なものとならないよう、医療機関の窓口において医療費 の自己負担を支払っていただいた後、月ごとの自己負担限度額を超える部分について、事後的に保険者から償還払 い（※）される制度。 （※１）入院の場合、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる現物給付化の仕組みを導入 （※２）外来でも、平成24年４月から、同一医療機関で自己負担限度額を超える場合に現物給付化を導入 ⚫ 自己負担限度額は、被保険者の所得に応じて設定される。 （例）70歳未満・年収約370万円～約770万円の場合（３割負担） 窓口負担 30万円 保険給付 医療費 高額 療養費 100万円 自己負担限度額 80,100円＋（1,000,000円－267,000円※）×１％ ＝ 87,430円 窓口負担60万円 保険給付 医療費 高額療養費 200万円 自己負担限度額 80,100円＋（2,000,000円－267,000円※）×１％ ＝ 97,430円 窓口負担90万円 保険給付 医療費 高額療養費 300万円 自己負担限度額 80,100円＋（3,000,000円－267,000円※）×１％ ＝ 107,430円 ※80,100÷0.3=267,000 18 患者負担割合及び高額療養費自己負担限度額（現行） 負担割合 月単位の上限額（円） 年収約1,160万円～ 252,600＋(医療費－842,000)×１% 健保：標報83万円以上／国保：旧ただし書き所得901万円超 <多数回該当：140,100> 年収約770～約1,160万円 167,400＋(医療費－558,000)×１% 70 健保：標報53万～79万円／国保：旧ただし書き所得600万～901万円 <多数回該当：93,000> 歳 年収約370～約770万円 80,100＋(医療費－267,000)×１% 未 健保：標報28万～50万円／国保：旧ただし書き所得210万～600万円 3割（※１） <多数回該当：44,400> 満 ～年収約370万円 57,600 健保：標報26万円以下／国保：旧ただし書き所得210万円以下 <多数回該当：44,400> 35,400 住民税非課税 <多数回該当：24,600> 上限額（世帯ごと） 外来（個人ごと） 年収約1,160万円～ 252,600＋(医療費－842,000)×１% 健保：標報83万円以上／国保・後期：課税所得690万円以上 <多数回該当：140,100> 年収約770～約1,160万円 167,400＋(医療費－558,000)×１% 3割 健保：標報53万～79万円／国保・後期：課税所得380万円以上 <多数回該当：93,000> 70 年収約370～約770万円 80,100＋(医療費－267,000)×１% 歳 健保：標報28万～50万円／国保・後期：課税所得145万円以上 <多数回該当：44,400> 以 ～年収約370万円 18,000（※５） 57,600 上 健保：標報26万円以下(※２)／国保・後期：課税所得145万円未満(※２)(※３) 70-74歳 年14.4万円 (※６) <多数回該当：44,400> 2割 住民税非課税 24,600 75歳以上 8,000 住民税非課税 1割（※４） 15,000 （所得が一定以下） ※１ 義務教育就学前の者については２割。 ※５ 75歳以上の２割負担対象者について、施行後３年間、１月分の負担増加額は3000円以内となる。 ※２ 収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合も含む。 ※６ １年間のうち一般区分又は住民税非課税区分であった月の外来の自己負担額の合計額について、 ※３ 旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。 14.4万円の上限を設ける。 ※４ 課税所得が28万円以上かつ年金収入＋その他の合計所得金額が200万円以 上（複数世帯の場合は320万円以上）の者については２割。 19 令和６年11月21日 資料２ 第186回社会保障審議会 高額療養費の在り方について（案） 医療保険部会 ○ 高額療養費については、 ・ 昨年末に閣議決定された「改革工程」に「高額療養費の自己負担限度額の見直し」が盛り込まれており、 ・ また、11月15日に開催された「全世代型社会保障構築会議」においても、複数の委員から、年齢ではなく負担 能力に応じた負担という全世代型社会保障の理念や、保険料負担の軽減等といった観点から、見直しを早急に求 める意見があった ことを踏まえ、以下の視点を勘案しつつ、必要な見直しを検討していくべきではないか。 【社会経済情勢の変化】 • 高齢化の進展、医療の高度化等により高額療養費の総額が年々増加（総医療費の６～７％相当）する中で、近年、高額療養費 の自己負担限度額の上限は実質的に維持されてきた。このような要因もあり、医療保険制度における実効給付率は上昇。 • 他方で、前回実質的な見直しを行った約10年前（平成27年）と比較すると、賃上げの実現等を通じた世帯主収入や世帯収入 の増加など、経済環境も大きく変化している。また、足下では、生活必需品をはじめとした継続的な物価上昇が続く中で、現 役世代を中心に保険料負担の軽減を求める声も多くある。 【検討の方向性（案）】 • このように、物価・賃金の上昇など経済環境が変化する中でも、高額療養費の自己負担限度額の上限が実質的に維持されてき たこと等を踏まえ、セーフティネットとしての高額療養費の役割を維持しつつ、健康な方を含めた全ての世代の被保険者の保 険料負担の軽減を図る観点から、①高額療養費の自己負担限度額の見直し（一定程度の引き上げ）、②所得区分に応じたきめ 細かい制度設計とする観点からの所得区分の細分化などが考えられないか。 • その際、能力に応じて全世代が支え合う全世代型社会保障を構築する観点から負担能力に応じた負担を求める仕組みとすべき ではないか。 • 施行時期については、国民への周知、保険者・自治体の準備期間（システム改修等）などを考慮しつつ、被保険者の保険料負 担の軽減というメリットをできる限り早期に享受できるようにする観点から検討すべきではないか。 20 令和６年11月21日 全世代型社会保障構築会議 における主なご意見① 第186回社会保障審議会 資料２ （2024年11月15日開催） 医療保険部会 ⚫ 負担軽減という話になると、高額療養費についても、当然としてメスを入れるべきだと考えます。大事な仕組みで はあるものの、負担の観点から見ると、高額療養費の適用を受ける方が増えるにつれて、自己負担率が医療保険財政 全体で下がってきていて、自己負担率が下がってくることと連動して保険料負担も増やさざるを得ないので、そうい う意味では高額療養費もきちんと見直しを進めていただくということが給付の効率化と合わせて必要になってくると 考えます。 ⚫ 高額療養費制度は何かあった場合のセーフティネットとして極めて大切な制度であると思います。ただ、確率的に 発生する高い自己負担の支払いに対する補助という制度の趣旨を考えますと、ここ10年のように高額な薬剤が次々 と収載され、自己負担の分布が右にシフトすることが起こっているので、そういう状況のもとでは、自己負担の上限 というのはある程度引き上がるのは妥当であり、かつ自然であると考えております。 加えて、制度としても、高額療養費については、年齢ごとに区分されていたところが多かったが、近年の制度改正 で段々と年齢による区分から一本化に近づいてきているところなので、そうした方向での見直しを期待したい。 高齢者の場合には特に、新しく収載された年間300万円の認知症治療薬も自己負担が月8000円以内のケースがあ るので、多くの人が公的保険の役割というのをどう考えているのか、なかなかわからないところもあるものの、公的 保険の役割をある程度超えた補助ではないかという懸念があるので、年齢によって負担が変わる制度の見直しは必要 だと考えました。 やはり保険の収載と高額療養費の在り方は、ある種の牽制関係が働く必要があると思うので、そうした制度の片面 だけを見るのではなく、複眼で見ていただくように運営制度の設計というのを心掛けていただきたい。 そうした望ましい制度を作る中で、結果として現役世代の負担の軽減につながるのであれば良いことと考えます。 文責：厚生労働省 21 令和６年11月21日 全世代型社会保障構築会議 における主なご意見② 第186回社会保障審議会 資料２ （2024年11月15日開催） 医療保険部会 ⚫ 改革工程に記載のある給付と負担に関する各種項目はいずれも重要な課題です。例えば制度のメンテナンスが長い間 実施されていないことで、サービス利用者の実効負担率の低下などを招いている高額療養費制度の在り方などについ ては、ぜひともスピード感を持って改革に取り組んでいただきたいと思います。 ⚫ 高額療養費について言えば、応能負担の観点から、物価・賃金の上昇という経済環境の変化と整合性を踏まえながら、 一定の所得に応じた階段はつけて良いと思うとともに、自己負担限度額の上限の引き上げは必須だと思っています。 上限額が今の形になった2015年、9年前、ということですが、その後デフレ脱却の取組で継続的な賃上げ、特に最 近の大幅なベースアップ、それから株価上昇を通じた資産効果の実現、それから、私ももう年金受給世代ですけれど も、年金額も額面でプラスと一定の大きな変化があり、この10年間で世代を問わず世帯全体の所得は着実に上昇し ておりますので、この経済環境の変化を踏まえて制度の見直しを早急に行わなければいけない、と考えています。是 非、この自己負担限度額の引き上げを頑張って実現していただきたい、と期待しているところです。 ⚫ 全世代型社会保障制度を構築するに当たって求められることは、国民の今の暮らし方の実態に合わせたものとなる よう、時代の変化に対応して制度を不断に見直すことではないかと思います。その上で、将来にわたって維持可能な セーフティネットたる社会保障はどういうものであるか、そのために国民が負担するべきものはどういったものにな るかについて考える必要がある、と思っています。 こうした点を踏まえ、厚生労働省におかれては、昨年末に決定した改革工程に沿って、できるものから着実に制度 改革を進めていただければと考えております。また、その際には、社会経済環境が著しく変化していく中で、これに 対応して必要な制度改革を迅速に進めていく必要もございます。特に本日、複数の委員から言及がございました高額 療養費の見直しにつきましては、持続可能な医療保険制度の構築に向けて、負担能力に応じた負担を求めるという観 点から、速やかに検討に着手していただければと考えております。 文責：厚生労働省 22 高額療養費の所得区分別の加入者数（令和３年度） ［７０歳未満］ 医療保険計 協会けんぽ 組合健保 市町村国保 年収約1,160万円～ 約370 万人(3.8%) 約120 万人(3.1%) 約150 万人(5.3%) 約40 万人(2.1%) 健保：標報83万円以上／国保：旧ただし書き所得901万円超 年収約770～約1,160万円 約1,090 万人(11.2%) 約240 万人(6.1%) 約600 万人(21.4%) 約40 万人(2.1%) 健保：標報53万～79万円／国保：旧ただし書き所得600万～901万円 年収約370～約770万円 約4,120 万人(42.3%) 約1,790 万人(45.9%) 約1,450 万人(51.5%) 約310 万人(16.3%) 健保：標報28万～50万円／国保：旧ただし書き所得210万～600万円 ～年収約370万円 約3,440 万人(35.4%) 約1,710 万人(43.9%) 約610 万人(21.8%) 約820 万人(43.4%) 健保：標報26万円以下／国保：旧ただし書き所得210万円以下 住民税非課税 約720 万人(7.4%) 約30 万人(0.9%) 約1 万人(0.0%) 約680 万人(36.1%) 計 約9,730 万人(100.0%) 約3,900 万人(100.0%) 約2,820 万人(100.0%) 約1,880 万人(100.0%) ［７０歳以上］ 70～74歳計 後期高齢者 協会けんぽ 組合健保 市町村国保 年収約1,160万円～ 約10 万人(1.2%) 約4 万人(3.1%) 約1 万人(3.3%) 約4 万人(0.6%) 約20 万人(1.3%) 健保：標報83万円以上／国保・後期：課税所得690万円以上 年収約770～約1,160万円 約10 万人(0.9%) 約3 万人(2.2%) 約0 万人(1.3%) 約4 万人(0.6%) 約20 万人(1.1%) 健保：標報53万～79万円／国保・後期：課税所得380万円以上 年収約370～約770万円 約80 万人(8.5%) 約20 万人(14.9%) 約10 万人(26.8%) 約40 万人(5.8%) 約80 万人(4.4%) 健保：標報28万～50万円／国保・後期：課税所得145万円以上 ～年収約370万円 健保：標報26万円以下(※２)／国保・後期：課税所得145万円未満 約540 万人(59.9%) 約100 万人(74.5%) 約20 万人(68.3%) 約400 万人(56.6%) 約940 万人(51.6%) (※２)(※３) 住民税非課税（注３） 約190 万人(21.4%) 約2 万人(1.8%) 約0 万人(0.2%) 約190 万人(26.8%) 約450 万人(24.9%) 住民税非課税（所得がない者）（注４） 約70 万人(8.1%) 約5 万人(3.5%) 約0 万人(0.1%) 約70 万人(9.5%) 約300 万人(16.6%) 計 約900 万人(100.0%) 約130 万人(100.0%) 約40 万人(100.0%) 約710 万人(100.0%) 約1,820 万人(100.0%) ※１ 義務教育就学前の者については２割。 ※２ 収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合も含む。 ※３ 旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含む。※４ 課税所得が28万円以上かつ年金収入＋その他の合計所得金額が200万円以上（複数世帯の場合は320万円以上）の者については２割。 ※５ 協会けんぽの欄には日雇特例を含む。 ※６ 協会けんぽ及び組合健保は、「健康保険・船員保険被保険者実態調査」により推計したもの。なお、標準報酬月額7.8万円以下（総報酬約100万円以下）の加入者を低所得区分（うち70歳以上につ いては標準報酬月額5.8万円以下の加入者を低所得Ⅰ）と仮定して推計。 ※７ 市町村国保は、「国民健康保険実態調査報告」における所得不詳の人数を除いた所得区分の割合等から推計したもの。 23 ※８ 後期高齢者は、「後期高齢者事業月報」による。 ※９ 日雇特例及び国保組合は、協会けんぽの所得区分別加入者割合より推計。共済組合は、組合健保の所得区分別加入者割合より推計。