何が決まったか

英国のNICE（国立医療技術評価機構）は11月12日（木）、Incyte Biosciences社のレチファンリマブ（販売名Zynyz）について、転移があり外科手術で切除できない成人の肛門管がんに対し、プラチナ製剤ベースの化学療法との併用で推奨する最終ドラフトガイダンスを公表した。肛門がんを対象とする薬剤がNICEに推奨されたのはこれが初めてで、同薬は同日からNHSで利用可能となっている。イングランドでおよそ250人が、この新しい治療の対象になると見積もられている。

今回のガイダンス公表は、医薬品医療製品規制庁（MHRA）が同薬に製造販売承認を与えたのと同じタイミングで行われた。NICEは、変革プログラムによる運用見直しの結果、2024年4月以前と比べて医薬品で30%、ヘルステックで9%速くガイダンスを公表していると説明している。

試験成績と薬剤の位置づけ

レチファンリマブは月1回の静脈内（IV）点滴で投与される。T細胞と呼ばれる一部の白血球の表面にあるPD-1（プログラム細胞死受容体1）を標的とし、免疫系の「ブレーキを外す」ことで、がん細胞を認識し攻撃させる働きをする。

これまで、未治療の転移性または切除不能な局所再発の肛門管扁平上皮がんに対する通常の治療は化学療法、具体的にはカルボプラチンとパクリタキセルの併用だった。臨床試験では、レチファンリマブにカルボプラチンとパクリタキセルを併用した群で、病勢が進行しない期間が平均9.3カ月だったのに対し、プラセボと化学療法の群では中央値7.4カ月だった。生存期間は、レチファンリマブ併用群が32.8カ月（3年近く）で、化学療法単独の22.2カ月を上回った。一部の患者ではさらに長く続く奏効もみられたとされる。

肛門がんをめぐる状況

肛門管がんは大腸の末端部分に生じる希少疾患で、症状には直腸出血、肛門周囲の痛みや強いかゆみ、排便習慣の変化などがある。英国では2017年から2019年にかけて年間およそ1,600件の新規診断があり、そのうち3分の2は女性だった。主な危険因子はヒトパピローマウイルス（HPV）感染で、英国の症例の約90%に関連しているほか、HIV感染も挙げられている。

治療の選択肢は限られており、転移した肛門がんの転帰は不良で、5年生存はおよそ20%にとどまる。これに対し、転移していない症例では約90%とされる。NICEの独立委員会に対しては、患者の立場からの専門家が、肛門がんとその症状についての社会的な認知が乏しく、すでに転移した段階で診断されることが多いと指摘している。

NICEの医薬品評価ディレクター、Helen Knight氏は「肛門がんは治療法が限られた深刻な病気であり、延命効果のあるこの薬を推奨できることをうれしく思う」と述べた。Bowel Cancer UKの臨床リードであるClaire Coughlan医師は、今回の決定が治療選択肢を広げるとコメント。Anal Cancer FoundationのCEO、David Winterflood氏は「長く見過ごされてきたがんに注目と希望をもたらす」とした。NHSイングランドのがん担当ナショナル・クリニカル・ディレクター、Peter Johnson教授は、新しい治療がほとんど生まれてこなかった領域での大きな前進であり、NHSによる迅速なアクセスで対象患者がすぐに恩恵を受けられると述べている。

評価の枠組みと意味

今回の評価では、NICEの独立評価委員会が1.2の重症度修飾子（severity modifier）を適用した。これは、高度または中等度の重症度に分類される疾患の治療薬について、費用対効果が認められる閾値を引き上げる仕組みである。また企業側は、シンプルな患者アクセススキーム（patient access scheme）による商業的取り決めを設けており、NHSには非公開の割引価格で供給される。

規制当局の承認とNICEのガイダンス公表が同日に行われ、同日からNHSで使えるという流れは、承認から償還までの時間差を詰める運用が実際に機能した例といえる。希少で治療選択肢の乏しい領域に、重症度修飾子と非公開割引という二つの道具を組み合わせて費用対効果の壁を越えさせた点も、同種の申請を検討する企業にとって参考になる。