FDAは2026年11月9日、独バイエルの脳卒中の再発予防薬サンハルボ（一般名Asundexian）を承認した。血液を固める仕組みのうちXIa因子を阻害する新しい種類の抗凝固薬(エリキュースなど既存のNOACはXa因子)で、中国で10月26日に承認されたのに続く2か国目の承認となる。日本でも5月に申請されている。
Asundexianは、2023年に心房細動の第3相試験で既存薬に劣り、試験が中止された薬でもあるが、今回は脳卒中で有効性を示した。
https://www.biospace.com/press-releases/bayers-sunharbo-asundexian-50-mg-tablets-the-first-and-only-factor-xia-inhibitor-approved-by-the-u-s-fda-to-reduce-the-risk-of-stroke-in-adults-with-recent-non-cardioembolic-ischemic-stroke-or-high-risk-transient-ischemic-attack
https://www.bayer.com/media/en-us/bayers-asundexian-first-fxia-inhibitor-approved-by-us-food-and-drug-administration-for-secondary-stroke-risk-reduction/
https://www.bayer.com/media/en-us/asundexian-first-factor-xia-inhibitor-approved-in-china-for-stroke-risk-reduction-after-priority-review/
https://www.bayer.com/media/en-us/new-drug-applications-for-asundexian-accepted-by-us-food-and-drug-administration-under-priority-review-and-by-japans-ministry-of-health-labour-and-welfare/
1 承認の内容
承認された対象は、心臓以外が原因の軽度から中等度の虚血性脳卒中（NIHSSで15点以下）、または再発のリスクが高い一過性脳虚血発作（TIA）を最近起こした成人となる。アスピリンなどの抗血小板薬と併用し、1日1回50mgを飲む用法用量で、FDAはファストトラックと優先審査の対象としていた。
2 NOACの既存市場
Asundexianが参入する抗凝固薬の市場は、2010年代にブロックバスターによるレッドオーシャン市場となっていた。ベーリンガーのプラザキサ、バイエルとJ&Jのイグザレルト、BMSとファイザーのエリキュース、第一三共のリクシアナなどが相次いで上市され、新規経口抗凝固薬（NOAC）、現在は直接経口抗凝固薬（DOAC）として心房細動の脳卒中予防や静脈血栓塞栓症の治療で処方が広がってきた。
例えばエリキュースは、BMSが計上する売上だけで2024年に133.3億ドル（約2兆1,195億円）に達しており、巨大な市場となっている。
一方で、NOACは特許切れの時期も迎えており、イグザレルトのバイエルの売上はイグザレルトはすでに後発品が参入し、エリキュースも米国でメディケアの交渉価格が2026年から適用、欧州で2026年11月に独占販売の期間が終わる想定となっている。
NOACでも出血が避けられない副作用として存在するが、出血を増やさずに血栓を防ぐという課題に対して、開発されてきたのがXI因子を標的とする今回の薬剤となっている。
https://www.opencapital.sh/stocks/bmy/metrics/bmy_segment_eliquis_total_revenues
3 心房細動での失敗から承認まで
バイエルは2023年にはAsundexianのピーク売上の可能性を50億ユーロ（約9,150億円）超としていた。心房細動の脳卒中予防は脳卒中の再発予防よりも市場が大きかったが、心房細動の患者14,810人でエリキュースと比較した第3相試験OCEANIC-AFは早期中止となった。脳卒中または全身性塞栓症はAsundexian群1.3%、アピキサバン群0.4%で、大出血は0.2%対0.7%となり、出血は少なかったが血栓を防ぐ効果で劣っていた（図2）。
脳卒中の再発予防試験（OCEANIC-STROKE）は続き、2026年2月の国際脳卒中学会で主要結果が発表され、4月にNEJMに論文が掲載された。米国と日本では5月に申請が受理され、欧州医薬品庁は6月に審査を始めている。
https://www.bayer.com/media/en-us/bayer-progressing-well-with-transformation-of-pharma-business-and-raises-peak-sales-potential-of-key-growth-drivers-to-over-twelve-billion-euros/
https://pharmaphorum.com/news/bayer-gets-first-approval-stroke-drug-asundexian
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2024/08/28/19/41/sun-416am-oceanic-af-esc-2024
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2513880
https://www.bayer.com/media/en-us/new-drug-applications-for-asundexian-accepted-by-us-food-and-drug-administration-under-priority-review-and-by-japans-ministry-of-health-labour-and-welfare/
https://www.bayer.com/media/en-us/european-medicines-agency-confirms-asundexian-marketing-authorization-application-for-assessment-in-secondary-prevention-of-ischemic-stroke/
4 OCEANIC-STROKEの結果
OCEANIC-STROKEは、2023年1月から2025年2月にかけて37か国702施設で12,327人を登録しており、対象は心臓以外が原因の虚血性脳卒中または高リスクのTIAを起こしてから72時間以内の人となる。抗血小板薬の1剤または2剤に、Asundexian50mgまたはプラセボを上乗せしており、平均年齢は68歳で、75歳を超える人が24.9%、抗血小板薬2剤の併用を予定していた人が62.6%であった。当初の予定の9,300人から、途中で12,300人に増やしている。
主要評価項目の虚血性脳卒中はAsundexian群が6.2%（6,162人中384人）に対してプラセボ群が8.4%（6,165人中518人）で、ハザード比は0.74（95%信頼区間0.65〜0.84）と有意にAsundexian群で少なかった。脳卒中全体は6.6%対8.8%（0.74）、心血管死・心筋梗塞・脳卒中の複合は9.2%対11.1%（0.83）と同様の結果になった一方、最初の90日間の虚血性脳卒中は3.0%対3.5%（0.84、P=0.08）で有意差に届かなかった。全死亡は4.0%対4.1%で差はなかった（図3）。
主要な安全性評価項目である国際血栓止血学会（ISTH）基準の大出血は、1.9%対1.7%（ハザード比1.10、95%信頼区間0.85〜1.44）で同程度だった。症候性の頭蓋内出血は0.7%対0.6%、出血性脳卒中は0.2%対0.3%、致死的な出血は14人対8人だった。ただし、添付文書に示された100人年あたりの大出血は、投与開始から90日間で4.5対3.1、75歳超で2.6対1.7、高リスクのTIAの人で2.9対1.0と、Asundexian群が多かった。
5 売上の見通しとバイエルの位置づけ
バイエルは2026年2月、この試験の結果を受けても売上の見通しを引き上げず、ブロックバスターの可能性があるとして年10億ユーロ（約1,830億円）超の売上可能性と述べるに留めている。心房細動の試験の失敗で、当初の50億ユーロ超という見通しから大きく下がっている。
バイエルにとってAsundexianは、主力の抗凝固薬イグザレルトの売上が減る中での後継品として期待されている。
7 同じ種類の薬を開発する他社
XIa因子やXI因子を標的とする薬は、他社も開発を進めてきたが、第3相の結果は分かれている（図4）。米ブリストル・マイヤーズ スクイブ（BMS）と米ジョンソン・エンド・ジョンソン（J&J）の飲み薬milvexianは、急性冠症候群の第3相試験が2025年11月に中止され、2026年の欧州心臓病学会（ESC）で心血管イベントを減らさなかったと報告された。脳卒中の再発予防の第3相試験LIBREXIA-STROKEは、2026年後半に結果が出る予定とされてきたが、pharmaphorumは2027年にずれ込む可能性があると伝えている。
ノバルティスは2025年2月、XI因子に対する抗体abelacimabを開発するAnthos Therapeuticsを一時金9.25億ドル（約1,471億円）で買い戻した。その後、がんに伴う血栓症の第3相試験は、アピキサバンを上回れないとして中止したが、心房細動に絞って第3相を続けており2028年に申請する予定としている。
https://news.bms.com/news/details/2025/Update-on-Phase-3-Librexia-ACS-Trial/default.aspx
https://www.escardio.org/news/press/press-releases/milvexian-did-not-reduce-cardiovascular-events-in-the-librexia-acs-trial/
https://pharmaphorum.com/news/bayer-gets-first-approval-stroke-drug-asundexian
https://www.fiercebiotech.com/biotech/novartis-narrows-focus-anticoagulant-once-anchored-anthos-spinout
